52歌赋>国学名著>景岳全书>第八章 卷之七須集傷寒典上

《景岳全书》第八章 卷之七須集傷寒典上明代 · 张介宾

經義一水熱穴論帝曰:人傷於寒而傳為熱,何也?岐伯曰:夫寒盛則生熱也。[內經]傷寒諸義並諸治法之未備者,俱補載瘟疫門,所當參閱。

  傷寒總名二黃帝曰:今夫熱病者,皆傷寒之類也。又曰:凡病傷寒而成溫者,先夏至日為病溫,後夏至日為病暑。此皆[內經]之明言也。故凡病溫病熱而因於外感者,皆本於寒,即今醫家皆謂之為傷寒,理宜然也。近或有以溫病熱病謂非真傷寒者,在未達其義耳。

  初診傷寒法三凡初診傷寒者,以其寒從外入,傷於表也。寒邪自外而入,必由淺漸深,故先自皮毛,次入經絡,又次入筋骨,而後及於臟腑,則病日甚矣。故凡病傷寒者,初必發熱,憎寒無汗,以邪閉皮毛,病在衛也。漸至筋脈拘急,頭背骨節疼痛,以邪入經絡,病在營也。夫人之衛行脈外,營行脈中,今以寒邪居之,則血氣混淆,經絡壅滯,故外證若此,此即所謂傷寒證也。自此而漸至嘔吐,不食,脹滿等證,則由外入內,由經入腑,皆可因證而察其表裏矣。若或肌表無熱,亦不憎寒,身無疼痛,脈不緊數者,此其邪不在表,病必屬裏。凡察傷寒,此其法也。

  論脈四傷寒之邪,實無定體,或入陽經氣分,則太陽為首,或入陰經精分,則少陰為先。其脈以浮緊而有力無力,可知表之虛實;沉緊而有力無力,可知裏之虛實;中而有力無力,可知陰陽之凶吉。診之之法,當問證以知其外,察脈以知其內,先病為本,後病為標。能參合脈證,而知緩急先後者,乃為上工。

  診法曰:浮脈為在表。故凡脈見浮緊而數者,即表邪也。再加以頭項痛,腰脊強等證,此即太陽經病,當求本經輕重而解散之。

  脈見洪長有力,而外兼陽明證者,即陽明在經之邪也,宜求本經之寒熱以散之。

  脈見弦數,而兼少陽之證者,即少陽經半表半裏之病,宜和解而散之。

  沉脈為在裏,病屬三陰,詳具後六經證辨中。但沉數有力,是即熱邪傳裏也,若表證深入,而內見大滿大實,陽邪熱結等證,治當從下也。

  沉緊無力,而外無大熱,內無煩渴等病,此陰證也。若或畏寒厥冷,及嘔吐,腹痛,瀉痢者,此即陰寒直中,治宜溫中也。

  脈大者為病進,大因邪氣勝,病日甚也。脈漸緩者為邪退,緩則胃氣至,病將愈也。此以大為病進,固其然也,然亦有宜大不宜大者,又當詳辨。如脈體本大,再加洪數,此則病進之脈,不可當也。如脈體本小,因服藥後而漸見滑大有力者,此自陰轉陽,必將汗解,乃為吉兆。蓋脈至不鼓者,由氣虛而然,無陽豈能作汗也。後論汗條中有按,當並閱之。

  仲景[傷寒論]曰:脈有陰陽者,何謂也?曰:凡脈浮大數動滑,皆陽也;沉澀弱弦微,皆陰也。諸脈浮數,而發熱惡寒,身痛不欲飲食者,傷寒也。若灑淅惡寒,飲食如常,而痛偏一處者,必血氣壅遏不通,成癰膿也。寸口脈浮為在表,沉為在裏,數為在腑,遲為在臟。寸關尺三部,浮沉,大小,遲數同等,雖有寒熱不解者,此脈陰陽為和平,雖劇必愈。其脈浮而汗出如流珠者,陽氣衰也。脈瞥瞥如羹上珠者,陽氣微也。脈縈縈如蜘蛛絲者,陽氣衰也。脈綿綿如瀉漆之絕者,亡其血也。其脈沉者,榮氣微也。若脈浮大者,氣實血虛也。脈微緩者,為欲愈也。陽脈浮,陰脈弱者,為血虛,血虛則筋急也。脈微弱而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗,更吐,更下也。陰證無脈,溫之而脈微續者生,暴出者死。陰病見陽脈者生,陽病見陰脈者死。

  [論]曰:寸脈微,名曰陽不足,陰氣上入於陽中,則灑淅惡寒也。尺脈微,名曰陰不足,陽氣下陷入陰中,則發熱也。寸口脈微而澀,微者衛氣不行,澀者榮氣不足。衛氣衰,面色黃,榮氣不足,面色青。榮為根,衛為葉,榮衛俱微,則根葉枯槁,而寒慄,欬逆,唾腥,吐涎沫也。  [論]曰:緊脈從何而來?曰:假令亡汗若吐,以肺裏寒,故令脈緊也。假令欬者,坐飲冷水,故令脈緊也。假令下利,以胃中虛冷,故令脈緊也。按此言緊者,即弦搏不軟之謂,蓋單言其緊,而無滑數之意,乃陽明胃氣受傷之脈,故主為陰寒之證。若緊而兼數,則必以外邪所致。

  愚按:浮為在表,沉為在裏,此古今相傳之法也。然沉脈亦有表證,此陰實陽虛,寒勝者然也。浮脈亦有裏證,此陽實陰虛,水虧者然也。故凡欲察表邪者,不宜單據浮沉,只當以緊數與否為辨,方為的確。蓋寒邪在表,脈皆緊數,緊數甚者邪亦甚,緊數微者邪亦微,緊數浮洪有力者,邪在陽分,即陽證也,緊數浮沉無力者,邪在陰分,即陰證也。以緊數之脈而兼見表證者,其為外感無疑,即當治從解散。然內傷之脈,亦有緊數者,但內傷之緊,其來有漸,外感之緊,發於陡然,以此辨之,最為切當。其有似緊非緊,但較之平昔,稍見滑疾而不甚者,亦有外感之證,此其邪之輕者,或以初感而未甚者,亦多見此脈,是又不可不兼證而察之也。若其和緩而全無緊疾之意,則脈雖浮大,自非外邪之證。

  按陶節菴曰:夫脈浮當汗,脈沉當下,固其宜也。然其脈雖浮,亦有可下者,謂邪熱入腑,大便難也,設使大便不難,豈敢下乎?其脈雖沉,亦有可汗者,謂少陰病,身有熱也,設使身不發熱,豈敢汗乎?若此之說,可見沉有表,而浮亦有裏也。

  風寒辨五

  凡病傷寒者,本由寒氣所傷,而風即寒之帥也。第以風寒分氣令,則風主春而東,  寒主冬而北;以風寒分微甚,則風屬陽而淺,寒屬陰而深。然風送寒來,寒隨風入,透骨侵肌,本為同氣,故凡寒之淺者,即為傷風,風之深者,即為傷寒;而不淺不深,半正半邪之間者,即為瘧疾;其有留於經絡,而肢體疼痛者,則為風痺。然則傷風也,傷寒也,瘧疾,風痺也,皆風寒之所為也。觀[靈樞?九宮八風篇]及歲露論所載,俱甚言虛邪賊風之為害,口問篇言風成為寒熱,此皆指風為寒邪也。即如冬傷於寒者,宜乎其為傷寒也,若春夏秋三時之感冒,則孰非因寒,亦孰非因風而入之。故仲景曰:凡傷寒之病,多從風寒得之,始因表中風寒,人裏則不消矣,未有溫覆而當,不消散者,豈非風寒本為同氣乎。[內經]曰:謹候虛風而避之。故聖人日避虛邪之道,如避矢石然,邪弗能害,此之謂也,此杜漸防微之道也。

  傷寒三證六

  夫傷寒為病,蓋由冬令嚴寒,以水冰地裂之時,最多殺厲之氣,人觸犯之而即時病者,是為正傷寒,此即陰寒直中之證也。然惟流離窮困之世多有之,若時當治平,民安飽煖,則直中之病少見,此傷寒之一也。其有冬時感寒,不即病者,寒毒藏於營衛之間,至春夏時,又遇風寒,則邪氣應時而動,故在春則為溫病,在夏則為暑病。是以辛苦之人,春夏多溫熱病者,皆由冬時觸寒所傷,故隨氣傳變,本非即病正傷寒之屬,所當因其寒熱而隨證調治之,此傷寒之二也。又有時行之氣者,如春時應煖而反寒,夏時應熱而反涼,秋時應涼而反熱,冬時應寒而反溫,此非其時而有其氣,是以一歲之中,長幼之病多相似者,是即時行之病,感冒虛風不正之氣,隨感隨發,凡稟弱而不慎起居多勞倦者多犯之,此傷寒之三也。凡此三者,皆傷寒之屬,第其病有不同,治有深淺,苟不能辨,則必致誤人。

  六經證七

  太陽經病,頭項痛,腰脊強,發熱惡寒,身體痛,無汗,脈浮緊。以太陽經脈由脊背連風府,故為此證,此三陽之表也。

  陽明經病,為身熱,目疼,鼻乾,不眠,脈洪而長。以陽明主肌肉,其脈挾鼻絡於目,故為此證,此三陽之裏也。

  少陽經病,為胸痛,耳聾,寒熱,嘔而口苦,咽乾目眩,脈弦而數。以少陽之脈循?肋,終於耳,故為此證。此二陽三陰之間也。由此漸入三陰,故為半表半裏之經。

  太陰經病,為腹滿而吐,食不下,嗌乾,手足自溫,或自利腹痛不渴,脈沉而細。以太陰之脈布胃中,絡於嗌,故為此證。

  少陰經病,為舌乾口燥,或自利而渴,或欲吐不吐,或引衣踡臥,心煩,但欲寐,其脈沉。以少陰之脈貫腎絡於肺,繫舌本,故為此證。

  厥陰經病,為煩滿囊縮,或氣上撞心,心中疼熱,消渴,饑而不欲食,食即吐蚘,下之利不止,脈沉而弦。以厥陰之脈循陰器而絡於肝,故為此證。  成無己曰:熱邪自太陽傳至太陰,則腹滿而嗌乾,未成渴也。傳至少陰,則口燥舌乾而渴,未成消也。傳至厥陰而成消渴者,熱甚能消水故也。凡飲水多而小便少者,謂之消渴。肝居下部,而邪居之,則木火相犯,所以邪上撞心。木邪乘土,則脾氣受傷,所以饑不欲食,食即吐蚘。脾土既傷,而復下之,則脾氣愈虛,所以痢不止。

  正陽明腑病者,由表而傳裏,由經而入腑也。邪氣既深,故為潮熱自汗,譫語發渴,不惡寒,反惡熱,揭去衣被,揚手擲足,或發斑黃狂亂,五六日不大便,脈滑而實。此實熱已傳於內,乃可下之。若其脈弱無神,或內無痞滿實堅等證,又不可妄行攻下。  仲景曰:尺寸俱浮者,太陽受病也,當一二日發。尺寸俱長者,陽明受病也,當二三日發。尺寸俱弦者,少陽受病也,當三四日發。此三陽皆受病,未入於腑者,可汗而已。尺寸俱沉細者,太陰受病也,當四五日發。尺寸俱沉者,少陰受病也,當五六日發。尺寸俱微緩者,厥陰受病也,當六七日發。此三陰俱受病,已入於腑者,可下而已。  成無己註曰:三陽受邪,為病在表,法當汗解,然三陽亦有便入腑者,入腑則宜下,故云未入於腑者,可汗而已。三陰受邪,為病在裏,於法當下,然三陰亦有在經者,在經則宜汗,故云已入於腑者,可下而已。  太陽證似少陰者,以其發熱惡寒,而脈反沉也。少陰證似太陽者,以其惡寒脈沉,而反發熱也。仲景曰:太陽病,發熱頭痛,脈反沉,身體疼痛,若不瘥者,當救其裏,宜四逆湯。少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,宜麻黃附子細辛湯。

  按此二證,謂病在太陽,其脈當浮,而反沉者,因正氣衰弱,裏虛而然,故當用四逆湯,此裏虛不得不救也。病在少陰,證當無熱,而反熱者,因寒邪在表,猶未傳裏,故當用麻黃附子細辛湯,此表邪不得不散也。此二證者,均屬脈沉發熱,但其有頭疼,故為太陽病,無頭疼,故為少陰病。第在少陰而反發熱者,以表邪浮淺,可以汗解,其反猶輕;在太陽而反脈沉者,以正氣衰微,難施汗下,其反為重。由此觀之,可見陽經有當溫裏者,故以生附配乾薑,補中自有散意;陰經有當發表者,故以熟附配麻黃,發中亦有補焉。此仲景求本之治,其他從可知矣。

  傳經辨八附合病併病義

  傷寒傳變,不可以日數為拘,亦不可以次序為拘。如[內經]言一日太陽,二日陽明,三日少陽之類,蓋言傳經之大概,非謂凡患傷寒者,必皆如此也。蓋寒邪中人,本無定體,觀陶節菴曰:風寒之初中人也無常,或入於陰,或入於陽,非但始太陽,終厥陰也。或自太陽始,日傳一經,六日至厥陰,邪氣衰不傳而愈者,亦有不罷再傳者,或有間經而傳者,或有傳至二三經而止者,或有始終只在一經者,或有越經而傳者,或有自少陽,陽明而入者,或有初入太陽,不作鬱熱,便入少陰而成真陰證者。所以凡治傷寒,不可拘泥,但見太陽證,便治太陽,但見少陰證,便治少陰,但見少陽,陽明證,便治少陽,陽明,此活法也。  又有合病,併病之證。曰合病者,兩經或三經齊病,不傳者為合病。併病者,一經先病未盡,又過一經者,為併病。所以有太陽陽明合病,有太陽少陽合病,有陽明少陽合病,有三陽合病。三陽若與三陰合病,即是兩感,所以三陰無合併例也。即仲景亦曰:日數雖多,但見表證而脈浮緊者,猶宜汗之;日數雖少,但見裏證而脈沉實者,猶宜下之,誠為不易之論。故不可執定日數,謂一二日宜發表,三四日宜和解,五六日即宜下,若或不知通變,因致誤人者多矣。故必真知其表邪未解,則當汗之,真知其胃邪已實,方可下之,真知其陰寒邪勝,自宜溫之,真知其邪實正虛,客主不敵,必須補之。但能因機察變,原始要終而纖悉無遺者,方是活人高手。  仲景曰:傷寒一日,太陽受之,脈若靜者為不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數急者,為傳也。傷寒六七日,無大熱,其人躁煩者,此為陽去入陰故也。傷寒二三日,陽明,少陽證不見者,為不傳也。傷寒三日,三陽為盡,三陰當受邪,其人反能食而不嘔,此為三陰不受邪也。

  陽證陰證辨九凡治傷寒,須先辨陽證陰證。若病自三陽不能解散,而傳入三陰,則寒鬱為熱,因成陽證。蓋其初病,必發熱頭痛,脈浮緊,無汗,以漸而深,乃入陰經。此邪自陽分傳來,愈深則愈熱,雖在陰經,亦陽證也。其脈必沉實有力,其證必煩熱熾盛,此當攻裏,或清或下,隨宜而用。若內不有熱,安得謂之陽證乎?若初起本無發熱頭痛等證,原不由陽經所傳,而徑入陰分者,其證或厥冷,或嘔吐,或腹痛瀉利,或畏寒不渴,或脈來沉弱無力,此皆元陽元氣之不足,乃為真正陰證。經曰:發熱惡寒發於陽,無熱惡寒發於陰。此以傳經不傳經而論陰陽也。陰陽之治,又當辨其虛實如左:

  治傷寒,凡陽證宜涼宜瀉,陰證宜補宜溫,此大法也。第以經臟言陰陽,則陰中本有陽證,此傳經之熱邪也。以脈證言陰陽,則陽中最多陰證,此似陽之虛邪也。惟陰中之陽者易辨,而陽中之陰者為難知耳。如發熱狂躁,口渴心煩,喜冷,飲水無度,大便?,小便赤,喉痛口瘡,聲粗氣急,脈來滑實有力者,此真陽證也。其有身雖熱,而脈來微弱無力者,此雖外證似陽,實非陽證。觀陶節菴曰:凡發熱面赤煩躁,揭去衣被,唇口赤裂,言語善惡不避親疏,虛狂假斑,脈大者,人皆不識,認作陽證,殊不知陰證不分熱與不熱,須憑脈下藥,至為切當。不問脈之浮沉,大小,但指下無力,重按全無,便是陰脈,不可與涼藥,服之必死,急與五積散,通解表裏之寒,甚者必須加薑附以溫之。又曰:病自陽分傳入三陰者,俱是脈沉,妙在指下有力無力中分,有力者為陽,為實為熱,無力者為陰,為虛為寒,此節菴出人之見也。然以余觀之,大都似陽非陽之證,不必謂其外熱,煩躁,微渴,戴陽之類,即皆為陰證也,但見其元陽不足,而氣虛於中,雖有外熱,即假熱耳,設用清涼消耗,則中氣愈敗,中氣既敗,則邪氣愈強,其能生乎?故凡遇此等證候,必當先其所急。人知所急在病,而不知所急在命,元氣忽去,疾如絕絃,呼吸變生,挽無及矣。治例另列後卷。

  傷寒綱領,惟陰陽為最,此而有誤,必致殺人。然有純陽證,有純陰證,是當定見分治也。又有陰陽相半證,如寒之即陰勝,熱之即陽勝,或今日見陰,而明日見陽者有之,今日見陽,而明日變陰者亦有之,其在常人最多此證,盤珠膠柱,惟明哲者之能辨也。然以陰變陽者多吉,以陽變陰者多凶,是又不可不察。

  凡病人開目喜明,欲見人,多譚者屬陽;閉目喜暗,不欲見人,懶言者屬陰。

  [論]曰:夫陽盛陰虛,汗之則死,下之則愈;陽虛陰盛,汗之則愈,下之則死。又曰:桂枝下咽,陽盛則斃;承氣入胃,陰盛以亡。按:此陰陽二字,乃以寒熱為言也。陽盛陰虛,言內熱有餘,而外寒不甚也。夫邪必入腑,然後作熱,熱實於內,即陽盛也,故再用溫熱以汗之,則死矣。陽虛陰盛,言寒邪有餘,而蓄熱未深也。夫邪中於表,必因風寒,寒束於外,即陰盛也,故妄用沉寒以下之,則死矣。所以陽盛者用桂枝則斃,陰盛者用承氣則亡。

  三陽陽明證十

  仲景曰:病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,脾約是也。正陽陽明者,胃家實也。少陽陽明者,發汗,利小便,胃中燥煩實,大便難是也。問曰:何緣得陽明病?答曰:太陽病發汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中乾燥,因轉屬陽明,內實,大便難,此名陽明也。問曰:陽明病外證云何?答曰:身熱汗自出,不惡寒反惡熱也。

  按:此三陽陽明之證,皆自經傳腑,胃家之實證也。曰太陽陽明者,邪自太陽傳入於胃,其名脾約,以其小便數,大便?也。正陽陽明者,邪自陽明本經傳入於腑,而邪實於胃也。少陽陽明者,邪自少陽傳入於胃也。胃為腑者,猶府庫之府,府之為言聚也。以胃本屬土,為萬物所歸,邪入於胃,則無所復傳,鬱而為熱,此由耗亡津液,胃中乾燥,或三陽熱邪不解,自經而腑,熱結所成,故邪入陽明胃腑者,謂之實邪。土氣為邪,王於未申,所以日晡潮熱者,屬陽明也。[論]曰:潮熱者實也,是為可下之證。又曰:潮熱者,此外欲解也,可攻其裏焉。又曰:其熱不潮,不可與承氣。此潮熱屬胃可知也。然潮熱雖為可攻,若脈浮而緊,或小便難,大便溏,身熱無汗,此熱邪未全入腑,猶屬表證,仍當和解。若邪熱在表而妄攻之,則禍不旋踵矣。成無己曰:胃為水穀之海,主養四傍,故四傍有病,皆能傳入於胃,入胃則更不復傳。如太陽病傳之入胃,則不更傳陽明;陽明病傳之入胃,則不更傳少陽;少陽病傳之入胃,則不更傳三陰也。

  兩感十一  病兩感於寒者,一日則太陽與少陰表裏俱病,凡頭痛發熱惡寒者邪在表,口乾而渴者邪在裏。二日則陽明與太陰表裏俱病,身熱目痛,鼻乾不眠者邪在表,腹滿不欲食者邪在裏。三日則少陽與厥陰表裏俱病,耳聾?痛,寒熱而嘔者邪在表,煩滿,囊縮而厥,水漿不入邪在裏。凡兩感者,或三日,或六日,營衛不行,臟腑不通,昏不知人,胃氣乃盡,故當死也。若此兩感,雖為危證,然不忍坐視,其於拯溺救焚之計所不可免,但當細察其證,亦自有緩急可辨。若三陽之頭痛身熱,耳聾?痛,惡寒而嘔,此在表者,不得不解於外。其三陰之腹滿口渴,囊縮譫語,此在裏者,不得不和其中。若其邪自外入,而外甚於裏者,必當以外為主治,而兼調其內。若其邪因虛襲,而元氣不支者,速宜單顧根本,不可攻邪,但使元陽不敗,則強敵亦將自解,其庶幾乎有可望也。此證變態非常,故不可鑿言方治。

  按:門人錢禎曰:兩感者,本表裏之同病,似若皆以外感為言也,而實有未必盡然者,正以外內俱傷,便是兩感。今見有少陰先潰於內,而太陽繼之於外者,即縱情肆慾之兩感也。太陰受傷於裏,而陽明重感於表者,即勞倦竭力,飲食不調之兩感也。厥陰氣逆於臟,少陽復病於腑者,即七情不慎,疲筋敗血之兩感也。人知兩感為傷寒,而不知傷寒之兩感,內外俱困,病斯劇矣。但傷有重輕,醫有知不知,則死生係之。或謂兩感證之不多見者,蓋亦見之不廣,而義有未達耳。其於治法,亦在乎知其由而救其本也。此言最切此病,誠發人之未發,深足指迷,不可不錄。

  表裏辨十二

  陽邪在表則表熱,陰邪在表則表寒。陽邪在裏則裏熱,陰邪在裏則裏寒。邪在半表半裏之間而無定處,則往來寒熱。邪在表則心腹不滿,邪在裏則心腹脹痛。邪在表則呻吟不安,邪在裏則躁煩悶亂。邪在表則能食,邪在裏則不能食。不欲食者,邪在於表裏之間,未至於不能食也。邪在表則不煩不嘔,邪在裏則煩滿而嘔。凡初見心煩喜嘔,及胸膈漸生痞悶者,邪在表方傳裏也,不可攻下。凡病本在表,外證悉具,而脈反沉微者,以元陽不足,不能外達也,但當救裏,以助陽散寒為上策。前卷傳忠錄中有辨,當互閱之。

  寒熱辨十三邪氣在表發熱者,表熱裏不熱也,宜溫散之。邪氣在裏發熱者,裏熱甚而達於外也,宜清之。

  陽不足,則陰氣上入陽中而為惡寒,陰勝則寒也,宜溫之。陰不足,則陽氣陷入陰中而為發熱,陽勝則熱也,宜清之。

  寒熱往來者,陰陽相爭,陰勝則寒,陽勝則熱也。蓋熱為陽,寒為陰,表為陽,裏為陰,邪之客於表者為寒,邪與陽相爭則為寒慄;邪之傳於裏者為熱,邪與陰相爭則為熱躁;其邪在半表半裏之間者,外與陽爭則為寒,內與陰爭則為熱,或表或裏,或出或入,是以寒熱往來,此半表裏之證也。故凡寒勝者必多寒,熱勝者必多熱,但審其寒熱之勢,則可知邪氣之淺深也。

  經曰:陽微則惡寒,陰弱則發熱。

  仲景曰:發熱惡寒者,發於陽也。無熱惡寒者,發於陰也。  論汗十四

  仲景論曰:寸口脈浮而緊,浮則為風,緊則為寒,風則傷衛,寒則傷榮,榮衛俱病,骨節煩疼,當發其汗也。

  曰:三陽皆受病,未入於府者,可汗而已。詳見前六經證中。

  曰:太陽病,脈浮緊,無汗發熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在者,此當發其汗。按此一證,雖以太陽經為言,然陽明,少陽日久不解者,亦仍當汗散,但太陽為三陽之表,而主通身之外證,故特舉太陽為言也。

  曰:太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風無汗而喘者,麻黃湯主之。

  曰:脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯主之。

  曰:太陽與陽明合病,喘而胸滿者,邪在表也,不可下,宜麻黃湯主之。  曰:陽明病,脈浮,無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯主之

  曰:太陽病,項背強几几,無汗惡風者,宜葛根湯主之。

  曰:太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。

  曰:太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。

  曰:太陽病,發熱汗出,惡風脈緩者,名為中風。太陽病,頭痛發熱,汗出惡風者,桂枝湯主之。

  曰:太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。  曰:陽明病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表未解也,可發汗,宜桂枝湯。

  曰:病如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明也。脈浮虛者,當發汗,宜桂枝湯。

  曰:太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。

  曰:厥陰證,有下利,腹脹滿,身體疼痛者,先溫其裏,乃攻其表,溫裏四逆湯,攻表桂枝湯。  曰:下利後,身疼痛,清便自調者,急當救表,宜桂枝湯發汗。按此以身疼痛者為表證,故當散之。

  曰:傷寒發汗解,半日許復煩,脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯主之。

  曰:少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之。按:此證脈雖沉而身反熱者,正乃陰經之表證也,故宜用此溫散。

  曰:太陽病不解,轉入少陽,?下?滿,乾嘔不能食,往來寒熱,脈沉緊者,與小柴胡湯。曰:嘔而發熱者,小柴胡湯主之。

  曰:陽明病,發潮熱,大便溏,小便自可,胸?滿者,小柴胡湯主之。

  曰:陰證不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯。

  曰:二陽併病,太陽初得病時,發其汗,汗出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出,不惡寒。若太陽病證不罷者,不可下,下之為逆,如此者可小發汗。

  按:仲景表汗之條,縷悉尚多,今但述其切要者,凡二十四證,以見其宜否之法,而大意可得也。第其所用汗劑,不曰麻黃,則曰桂枝,此寒邪初感,溫散之妙法也。今後人以麻黃,桂枝為異物而不敢用,而復有強為之釋者,謂此在仲景乃為隆冬直中陰寒者設耳,而不知四時陰勝之邪,皆最宜者也。鳴呼,仲景之下,再無仲景,可見醫中之品矣。

  各經表證,凡有汗出不徹者,皆未足言汗。蓋邪未盡去,其人必身熱不退,而仍覺躁煩,或四體痠疼,坐臥有不安者,以汗出不徹故也。何從知之?但診其脈緊不退,及熱時乾燥無汗者,即其證也,仍宜汗之。如果汗透而熱仍不退,或汗後身熱愈甚者,是即所謂陰陽交,魂魄離,大凶之兆也。

  凡汗之不徹者,其故有三:如邪在經絡筋骨,而汗出皮毛者,此邪深汗淺,衛解而營不解,一不徹也;或以十分之邪,而去五分之汗,此邪重汗輕,二不徹也;或寒邪方去,猶未清楚,遽起露風,而因虛復感,此新舊相踵,三不徹也。凡遇此者,當辨其詳,而因微甚以再汗之。

  凡既愈復熱者,其故有四:或以邪氣方散,胃氣未清,因而過食者,是為食復,此其一也;或以表邪方解,原不甚虛,有過慎者,輒加溫補,是誤補而復,此其二也。若此二者,所謂食入於陰,長氣於陽,以致胃氣復閉,陽邪復聚而然,表邪既復,仍宜汗也。又或有以新病方瘳,不能調攝,或勞傷脾陰,因而復熱者,是名勞復,此其三也;或不慎房室,因而再感者,是名女勞復,此其四也。若此二者,所謂陰虛者陽必湊之而然,此則或從補,或從汗,當因變制宜,權其緩急,而治分虛實也。

  [論]曰:傷寒差後,更發熱者,小柴胡湯主之。脈浮者,宜汗解之。脈沉實者,宜下解之。

  取汗之法,當取於自然,不宜急暴,但服以湯劑,蓋令溫煖,使得津津微汗,稍令久之,則手足俱周,遍身通達,邪無不散矣。若一時逼之,致使如淋如洗,則急遽間衛氣已達,而營氣未周,反有不到之處,且恐大傷元氣,非善法也。余嘗見有子病者,其父母愛惜之甚,欲其速愈,且當溫煖之令,覆以重被,猶恐不足,而以身壓其上,子因熱極呼叫,其父母曰:猶未也,須再出些方好。及許久放起,竟致亡陽而斃之。是但知汗出何妨,而不知汗之殺之,此強發之鑑也。又有邪本不甚,或挾虛,年衰感邪等證,醫不能察,但知表證宜解,而發散太過;或誤散無效,而屢散不已,因而即被其害者有之;或邪氣雖去,遂致胃氣大傷,不能飲食,而羸憊不振者有之,此過汗之戒也。凡發汗太過,一時將致亡陽,或身寒而慄,或氣脫昏沉等候,速宜煎獨參湯一兩許飲之,或甚者以四味回陽飲速為挽回,庶可保全,否則恐致不救。  脈有忌汗者,如[傷寒論]曰:太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發汗。弦為陽運,微為陰寒,上實下虛,意欲得溫。微弦為虛,不可發汗,發汗則寒慄,不能自還。傷寒四五日,脈沉而喘滿,沉為在裏,不可汗。汗亡津液,必大便難而譫語。少陰病,脈微,不可發汗,以亡陽故也。傷寒,脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗,更吐下也。尺脈弱而無力者,切不可汗下。尺中遲者,不可發汗,以榮氣不足,血少故也。

  景岳子曰:按以上忌汗諸脈,可見仲景大意,故凡治傷寒,但見脈息微弱,及沉細無力者,皆不可任意發汗。然欲去外邪,非汗不可,而仲景云脈微弱者不可發汗,夫脈弱非陽,既不可用寒涼,而寒邪在表,又不可用攻下,然則舍汗之外,又將何法以治此表邪乎?不知溫中即可以散寒,而強主即可以逐寇,此仲景之意,豈不盡露於言表,而明悟者當心會之矣。且凡病外感而脈見微弱者,其汗最不易出,其邪最不易解,何也?正以元氣不能托送,即發亦無汗,邪不能解,則愈發愈虛,而危亡立至矣。夫汗本乎血,由乎營也,營本乎氣,由乎中也,未有中氣虛而營能盛者,未有營氣虛而汗能達者。脈即營之外候,脈既微弱,元氣可知,元氣愈虛,邪愈不解,所以陽證最嫌陰脈,正為此也。故治此者,但遇脈息微弱,正不勝邪等證,必須速固根本,以杜深入,專助中氣,以托外邪,必使真元漸充,則脈必漸盛,自微細而至滑大,自無力而至有神,務令陰脈轉為陽脈,陰證轉為陽證。斯時也,元氣漸充,方是正復邪退,將汗將解之佳兆。

  故凡治表邪之法,有宜發散者,有宜和解者,有宜調補營衛者。如果邪實而無汗,則發散為宜;有汗而熱不除,則和解為宜;元氣虛而邪不能退,則專救根本,以待其自解自汗為宜。此逐邪三昧,萬全之法也。今有庸流,但見其外,不見其內,每不論證之陰陽,脈之虛實,但知寒涼可以退熱,但知發散可以解表,不知元陽一敗,則土崩瓦解,立見潰矣。反掌殺人,而終身不悟,是真下愚不移者也。若而人者,亦可謂之醫乎?

  證有忌汗者,如[傷寒論]曰:當汗者,下之為逆;當下者,汗之為逆。下利清穀,不可攻表,汗出必脹滿,以重亡津液故也。汗家不可發汗。陽虛不得重發汗。?家不可發汗。亡血家不可發汗。淋家不可發汗,發汗必便血。咽喉乾燥者,不可發汗。咽中閉塞,不可發汗,發汗則吐血,氣欲絕。身重心悸者,不可發汗。瘡家雖身痛,不可發汗,發汗則痙。欬而小便利,若失小便者,不可發汗,汗出則四肢厥逆冷。諸動氣不可發汗。動氣義詳後論下。  論吐十五

  仲景曰:病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中,心中滿而煩,饑不能食者,病在胸中,當吐之,宜瓜蒂散。病人手足厥冷,脈乍結,以客氣在胸中,心下滿而煩,飲食不能入者,病在胸中,當吐之。

  曰:病如桂枝證,頭不痛,項不強,寸脈微浮,胸中痞?,氣上衝咽喉,不得息者,此為胸有寒也,當吐之,宜瓜蒂散。少陰病,飲食入口則吐,心中溫溫欲吐,復不能吐,始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實,不可下也,當吐之。若膈上有寒飲,乾嘔者,不可吐也,急溫之,宜四逆湯。按:此二節,前節言胸有寒者,謂寒邪也,所以當吐;後節言膈上有寒飲,乾嘔者,謂中寒也,所以宜溫。然則前節之言寒者,言寒邪之實,後節之言寒者,言胃氣之虛,均謂之寒,而有虛實之異。實者宜吐,吐則散也;虛而吐之,則胃氣愈虛,病必更甚矣。此等要處,最當詳察。

  曰:病胸上諸實,胸中鬱鬱而痛,不能食,欲使人按之,而反有涎唾,下利日十餘行,其脈反遲,而寸脈微滑,此可吐之,吐之利則止。

  曰:太陽病,吐之,但太陽病當惡寒,今反不惡寒,不欲近衣者,此為吐之內煩也。按:此以太陽證有不當吐而吐者,必邪熱乘虛入胃,故致內煩也。  宿食在上脘者,當吐之。  凡用吐藥,中病即止,不必盡劑也。

  寸脈弱而無力者,切忌用吐。

  論下十六[論]曰:三陰皆受病,已入於府者,可下而已。此詳義見前六經證。

  曰:脈浮而大,心下反?,有熱屬藏者,攻之,不令發汗。按:此以心下?而熱在藏,即脈雖浮大者,病亦屬裏,故不宜發汗,而當攻內也。

  曰:傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。按:此以陽明內熱而為頭痛也,故可攻之。  曰:陽明病,外已解而潮熱者,可攻裏也,手足濈然而汗出者,此大便已?也,大承氣湯主之。若汗雖多,而微發熱惡寒者,表未解也,其熱不潮,未可與承氣。

  曰:陽明病,胃中有燥屎者,可攻之。病人不大便五六日,繞臍痛,煩躁,發作有時者,此有燥屎也。

  曰:汗出譫語者,以有燥屎在胃中,此為風也,須下之,宜大承氣湯。

  曰:陽明病,發熱汗多者,熱在裏也,急下之,宜大承氣湯。

  曰:陽明病,發汗不解,腹滿痛者,邪在裏也,急下之,宜大承氣湯。

  曰:病腹中滿痛者,此為實也,當下之。

  曰:腹滿不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯。

  曰:傷寒六七日,結胸熱實,脈沉而緊,心下痛,按之石?者,或心下至少腹?滿而痛不可近者,大陷胸湯主之。

  曰:陽明少陽合病,脈滑而數者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯。按:此一條必須兼脈證而察之,蓋傷寒之脈滑數者多,若無脹痛等證,未必即為宿食,故不可單據滑數之脈,便認作可攻之證。

  曰:若表已解而內不消,非大滿,猶生寒熱,則病不除也。按此一條言若非大滿,而猶生寒熱者,是表病猶不除也,尚不可下。

  曰:若表已解而內不消,大滿大實堅,有燥屎,自可徐下之,雖四五日不能為禍也。若不宜下而便攻之,內虛熱入,協熱遂利,煩躁諸變,不可勝數,輕者困篤,重者必死矣。按:此一條言外無表證,內有堅滿,然後可下,正以見下不宜輕,輕下者,為禍不小也。

  曰:太陽病,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。若表未解者,不可攻,當先解表。表已解,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃仁承氣湯。  凡傷寒當下者,不宜用丸藥,以丸藥不能滌蕩熱邪,而但能損正氣也。又凡治傷寒熱邪傳裏者,服下藥後,仍用鹽炒麩皮一升許,將絹包於病人腹上,款款熨之,使藥氣得熱則行,大便必易通也。  脈有忌下者,如[傷寒論]曰:傷寒脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗,更吐,更下也。寸口脈浮大,而醫反下之,此為大逆。關脈弱,胃氣虛有熱,不可大攻之,熱去則寒起。尺脈澀弱無力者,不可下。大便?者當下之,設脈遲緩者不可下,裏氣不實也。脈虛細者不可下。脈浮者不可下。脈濡而弱,弱反在關,濡反在巔,弦反在上,微反在下。弦為陽運,微為陰寒,上實下虛,意欲得溫。微弦為虛,虛者不宜下也。脈浮而大,浮為氣實,大為血虛,血虛為無陰,孤陽獨下陰部者,醫以為熱,而復用毒藥攻其胃,此為重虛,客陽去有期,必下如污泥而死。脈濡而緊,濡則陽氣微,緊則榮中寒。陽微衛中風,發熱而惡寒,榮緊胃氣冷,微嘔心內煩。醫謂有大熱,解肌而發汗,亡陽虛煩躁,心下苦痞堅,表裏俱虛竭,卒起而頭眩,客熱在皮膚,悵怏不得眠。不知胃氣冷,緊寒在關元,當溫反下之,安可復追還。脈久數者,非外邪也,不可下之。脈細數者,非實邪也,不可下。結胸證,其脈浮大者,邪未入府也,不可下,下之則死。大扺傷寒最宜慎下,若脈息無力,及表證未罷者,不可亂投湯劑,下之為逆。  證有忌下者,如太陽病外證未解,不可下,下之為逆。太陽與陽明合病,喘而胸滿者,邪在表也,不可下。陽明病,若微發熱惡寒者,表未解也,不可下。陽明病,潮熱,大便初?後溏者,不可攻。陽明病,腹微滿,初頭?,後必溏者,非實熱也,不可攻之。陽明病,其熱不潮者,未可與承氣湯。陽明病,雖有潮熱,而大便不?者,不可與承氣湯。不轉失氣者,其內不堅,慎不可攻也。陽明病,心下?滿者,不可攻,攻之利遂不止者死。?在心下者,其邪在胸膈,猶未入腑也,故不可攻。臟結無陽證,不往來寒熱,其人反靜,舌上苔滑者,不可攻也。  病欲吐者,不可下。嘔多,雖有陽明證,不可攻之。此嘔多者,病在上焦,病在上而攻其下,取敗之道也。陽明病,若汗多,微發熱惡寒者,外未解也,其熱不潮,未可與承氣湯。濕家下之,額上汗出,微喘,小便不利者死,下利不止亦死。陽明病,不能食,攻其熱必噦,所以然者,胃中虛冷故也。以其人本虛,故攻其熱必噦。陰強無陽者,雖其大便堅?,亦不可下,下之則清穀腹滿。陰陽俱虛,惡水者,若下之,則裏冷,不嗜食,大便完穀出。陽微者不可下,下之則心下痞?。惡寒者,不可下。小便清利者,火不盛也,不可下。諸四逆厥者,不可下。咽中閉塞者不可下。發汗多,亡陽譫語者不可下。諸虛者不可下,下之則陽虛而生寒。仲景曰:極寒反汗出,身必冷如冰,其有眼睛不慧,語言不休,口雖欲言,舌不得前者皆死。陰虛水虧,虛煩虛躁者不可下,重亡其陰,萬無生理矣。

  看目十七夫治傷寒須觀兩目,或赤或黃,赤者為陽證,若兼六脈洪大有力,或躁而渴者,其熱必甚,輕則三黃石膏湯,重則大承氣之類主之。

  凡目色清白,而無昏冒閃爍之意者,多非火證,不可輕用寒涼。

  眼眵多結者,必因有火。蓋凡有火之候,目必多液,液乾而凝,所以為眵,即如肺熱甚則鼻涕出,是亦目液之類也。

  目睛上視者,謂之戴眼,此屬足太陽經之證。蓋太陽為目之上網,而與少陰為表裏,少陰之腎氣大虧,則太陽之陰虛血少,故其筋脈燥急,牽引而上。若直視不轉者,尤為凶候。欲治此者,速當以培陰養血為主。今人不知,皆云為風,若用風藥,則陰愈虛,血愈燥矣,其有不顛覆者,未之有也。

  舌色辨十八

  舌為心之官,本紅而澤,凡傷寒三四日已後,舌上有胎,必自潤而燥,自滑而澀,由白而黃,由黃而黑,甚至焦乾,或生芒刺,是皆邪熱內傳,由淺入深之證也。故凡邪氣在表,舌則無胎,及其傳裏,則津液乾燥而舌胎生矣。若邪猶未深,其在半表半裏之間,或邪氣客於胸中者,其胎不黑不澀,止宜小柴胡之屬以和之。若陽邪傳裏,胃中有熱,則舌胎不滑而澀,宜梔子豉湯之屬以清之。若煩躁,欲飲水數升者,白虎加人參湯之類主之。大都舌上黃胎而焦澀者,胃腑者邪熱也,或清之,或微下之。[金匱要略]曰:舌黃未下者,下之黃自去,然必大便燥實,脈沉有力而大渴者,方可下之。若微渴而脈不實,便不堅,胎不乾燥芒刺者,不可下也。其有舌上黑胎而生芒刺者,則熱更深矣,宜涼膈散,承氣湯,大柴胡之屬,酌宜下之。若胎色雖黑滑而不澀者,便非實邪,亦非火證,非惟不可下,且不可清也。此辨舌之概,雖云若此,然猶有不可概論者,仍宜詳察如左。  按:傷寒諸書皆云:心為君主之官,開竅於舌。心主火,腎主水,黑為水色,而見於心部,是為鬼賊相刑,故知必死。此雖據理之談,然實有未然者。夫五行相制,難免無剋,此其所以為病,豈因剋為病,便為必死?第當察其根本何如也。如黑色連地,而灰黯無神,此其本原已敗,死無疑矣。若舌心焦黑,而質地紅活,未必皆為死證。陽實者清其胃火,火退自愈,何慮之有。其有元氣大損,而陰邪獨見者,其色亦黃黑,真水涸竭者,其舌亦乾焦,此腎中水火俱虧,原非實熱之證。欲辨此者,但察其形氣脈色,自有虛實可辨,而從補從清,反如冰炭矣。故凡以焦黑乾澀者,尚有非實非火之證。再若青黑少神而潤滑不燥者,則無非水乘火位,虛寒證也。若認此為火,而苦寒一投,則餘燼隨滅矣。故凡見此者,但當詳求脈證,以虛實為主,不可因其焦黑,而執言清火也。傷寒固爾,諸證亦然。  新按:余在燕都,嘗治一王生,患陰虛傷寒,年出三旬,而舌黑之甚,其芒刺乾裂,焦黑如炭,身熱便結,大渴喜冷,而脈則無力,神則昏沉。群醫謂陽證陰脈,必死無疑。余察其形氣未脫,遂以甘溫壯水等藥,大劑進之,以救其本,仍間用涼水以滋其標。蓋水為天一之精,涼能解熱,甘可助陰,非若苦寒傷氣者之比,故於津液乾燥,陰虛便結,而熱渴火盛之證,亦所不忌。由是水藥並進,前後凡用人參,熟地輩各一,二斤,附子,肉桂各數兩,冷水亦一,二斗,然後諸證漸退,飲食漸進,神氣俱復矣。但察其舌黑,則分毫不減,余甚疑之,莫得其解。再後數日,忽舌上脫一黑殼,而內則新肉燦然,始知其膚腠焦枯,死而復活,使非大為滋補,安望再生。若此一證,特舉其甚者紀之,此外,凡舌黑用補而得以保全者,蓋不可枚舉矣。所以凡診傷寒者,當以舌色辨表裏,以舌色辨寒熱,皆不可不知也。若以舌色辨虛實,則不能無誤,蓋實固能黑,以火盛而焦也,虛亦能黑,以水虧而枯也。若以舌黃,舌黑,悉認為實熱,則陰虛之證,萬無一生矣。  古按:[金鏡錄]曰:舌見全黑色,水剋火明矣,患此者百無一治,治者審之。薛立齋曰:余在留都時,地官主事鄭汝東妹婿患傷寒得此舌,院內醫士曾禧曰:當用附子理中湯,人咸驚駭而止。及其困甚治棺,曾與其鄰復往視之,謂用前藥猶有生意。其家既待以死,拚而從之,數劑而愈。大抵舌黑之證,有火極似水者,即杜學士所謂薪為黑炭之意也,宜涼膈散之類以瀉其陽;有水來剋火者,即曾醫士所療者是也,宜理中湯以消陰翳。又須以老生薑切平,擦其舌,色稍退者可治,堅不退者不可治。

  又按:弘治辛酉,金臺姜夢輝患傷寒,亦得此舌,手足厥冷,呃逆不止,眾醫猶作火治,幾致危殆,判院吳仁齋用附子理中湯而愈。夫醫之為道,有是病必用是藥,附子療寒,其效可數,奈何世皆以為必不可用之藥,寧視人之死而不救,不亦哀哉!凡用藥得宜,效應不異,不可便謂為百無一治而棄之也。

  飲水十九

  凡傷寒飲水,因內水消竭,欲得外水自救,若大渴欲飲一升,止可與一碗,常令不足,不可太過。若恣飲過量,使水停心下,則為水結胸,留於胃則為噎,為噦,溢於皮膚則為腫,蓄於下焦則為癃,滲於腸間則為利下,皆飲水太多之過也。又不可不與,又不可強與,故曰:若還不與非其治,強飲須教別病生也。  凡陽明病口燥,但欲嗽水而不欲嚥者,以熱在經,而裏無熱也,必將為?,不可與涼藥。

  按:飲水一證,本以內熱極而陽毒甚者最其相宜,若似乎止宜實邪,不宜於虛邪也,而不知虛證亦有不同。如陽虛無火者,其不宜水無待言也,其有陰虛火盛者,元氣既弱,精血又枯,多見舌裂唇焦,大渴喜冷,三焦如焚,二便閉結等證,使非藉天一之精,何以濟然眉之急?故先宜以冰水解其標,而繼以甘溫培其本,水藥兼進,無不可也。其有內真寒,外假熱,陰盛格陽等證,察其元氣,則非用甘溫必不足以挽回,察其喉舌,則些微辛熱又不可以近口。有如是者,則但將甘溫大補之劑,或單用人參煎成湯液,用水浸極冷而飲之,此以假冷之味,解上焦之假熱,而真溫之性,復下焦之真陽,是非用水而實亦用水之意,余用此活人多矣,誠妙之甚者也。惟是假熱之證,則證雖熱而脈則微,口雖渴而便則不閉者,此而欲水,必不可與,若誤犯之,則其敗泄元陽,為害不小,有不可不慎也。

  三陽陰證辨二十

  足太陽膀胱經病,凡發熱頭痛,腰脊強,肩背痛,脈浮緊者,是皆太陽證也。若肩背畏寒,惡心欲嘔,或眼目無神,不欲見人,喜暗畏明,眼眶酸澀,或喜向壁臥,或戴眼上視,或頭傾身痛,甚或顏色清白,隱見青黑,或丹田無力,息短聲微,氣促而喘,或咽中閉塞,或角弓發痙,或小水清白,或失小便,或小便短赤而內不喜冷,凡脈見浮空無力,或沉緊細弱者,皆太陽合少陰之陰證也。足陽明胃經之病,凡發熱,頭目痛,不得眠,脈長而數者,本皆陽明證也。若面鼻惡寒,面色青白,或鼻尖冷,口氣不熱,或唇口青白微黑,或氣短聲微,鼻息不長,懶於言語,或戴陽面赤,昏沉困倦多眠,或煩躁,面赤身熱,虛狂假斑,脈反微細無力,或身雖發熱,反欲得衣,或口渴不欲飲水,井水漿不入,或惡寒寒慄,惡心嘔逆,或肉?心悸,或動氣見於胸腹,或四肢無力,身重懶於舉動,或手足自冷,肌肉之間以手按之,殊無大熱,或大便不實,自利腹痛,凡脈見浮長無力,或短細結促者,皆陽明合太陰之陰證也。足少陽膽經之病,凡發熱,頭耳牽痛,?肋痛,往來寒熱,脈見弦數者,本皆少陽證也。若身雖微熱,而時作時止,時多畏寒,或耳聾,或頭運,或眼目羞澀,或多驚怯恐畏,或嘔苦吐酸,或惡心喜煖,或爪青筋急囊縮,或厥逆下利,腸鳴小腹痛,凡脈見弦數無力,而沉細微弱者,皆少陽合厥陰之陰證也。以上乃三陽經之陰證。陰證者,即陽虛之證也,皆大忌寒涼剋伐之藥,妄用即死。余恐將來復有如李子建之流者,故特揭而出之,用為提醒後人之鑑云。

  再論陰證陽證及李子建[傷寒十勸]之害二十一

  天地間死生消長之道,惟陰陽二氣盡之,而人力挽回之權,亦惟陰陽二字盡之,至於傷寒一證,則尤切於此,不可忽也。第傷寒之陰證陽證,其義有二,所謂二者,曰經有陰陽,證有陰陽也。經有陰陽,則三陽為陽證,三陰為陰證。證有陰陽,則實熱為陽證,虛寒為陰證。凡經之陰陽,則有寒有熱,故陽經亦有陰證,陰經亦有陽證。證之陰陽,則有假有真,故發熱亦有陰證,厥逆亦有陽證。此經自經,而證自證,乃傷寒中最要之綱領,不可混也。而今之醫流,多不明此,故每致混指陰陽,肆行剋伐,殺人於反掌之間,而終身不悟,深為可慨。原其由然,非無所本,蓋本於李子建之[傷寒十勸]。[十勸]之中,惟八勸曰:病已在裏,不可發汗;九勸曰:飲水不可過多;十勸曰:病後當忌飲食房勞;凡此三者,皆為得理,然亦人皆知之,無待其為勸矣。此外七勸,則悉忌溫補。如一勸云:傷寒頭痛及身熱,便是陽證,不可服熱藥。若此一說,乃悉以陽經之表病,認為內熱之陽證,治以寒涼,必殺人矣。觀仲景治太陽經傷寒,頭痛發熱無汗者,用麻黃湯;頭痛發熱,汗出惡風者,用桂枝湯;太陽病,發熱頭痛,脈反沉,身體疼痛者,當救其裏,用四逆湯;陽明病,脈浮,無汗而喘者,出汗則愈,宜麻黃湯。凡此之類,豈非皆用熱藥,以治陽經之疼痛發熱乎?且凡寒邪之感人,必先入三陽之表,所以為頭疼發熱等證,使於此時,能用溫散,則淺而且易。故岐伯曰:發表不遠熱,是誠神聖傳心之旨,惟仲景知之,故能用溫散如此,是豈果陽經之病,便是陽證耶?經證不明,而戒用溫熱,最妄之談,此其一也。又二勸曰:傷寒必須直攻毒氣,不可補益。若據此說,則凡是傷寒,盡皆實證,而必無虛證矣,何岐伯曰:邪之所湊,其氣必虛。又曰:寒則真氣去,去則虛,虛則寒搏於皮膚之間。又觀仲景論傷寒之虛證虛脈,及不可汗吐下者,凡百十餘條,此外如東垣,丹溪,陶節菴輩,所用補中益氣,回陽返本,溫經益元等湯,則其宜否溫補,概可知矣。矧今之人,凡以勞倦七情,色慾過度,及天稟薄弱之流,十居七八。使以此輩一旦因虛感邪,若但知直攻毒氣,而不顧元陽,則寇未逐而主先傷,鼠未投而器先破,顧可直攻無忌乎?凡受斯害,死者多矣,妄談之甚,此其二也。又三勸曰:傷寒不思飲食,不可服溫脾藥。據此一說,則凡見傷寒不食者,皆是實熱證,而何以仲景有曰:陽明病,不能食,攻其熱必噦,所以然者,胃中虛冷故也。又曰:病人脈數,數為熱,當消穀引飲,而反吐者,以其發汗,令陽氣微,膈氣虛,脈乃數也。數為客熱,不能消穀,以胃中虛冷故也。又曰:食穀欲嘔者,屬陽明也,吳茱萸湯主之。若此之類,豈非皆寒證之宜溫者耶?但傷寒之熱證固不能食,而寒證之不食者尤多,以中寒而不溫脾,則元陽必脫而死矣。此妄談之三也。又四勸曰:傷寒腹痛,亦有熱證,不可輕服溫煖藥。據所云亦有熱證,則寒證居多矣,寒痛既多,則何不曰不可輕服寒涼藥,而特以溫煖為禁者何也?獨不見仲景之治腹痛,有用真武湯者,有用通脈四逆湯者,有用四逆散加附子者。有曰手足厥冷,小腹滿,按之痛者,此冷結膀胱關元也。使以此證而亦忌溫煖,則寒在陰分,能無斃乎?此妄談之四也。再如五勸之傷寒自利,不可例服補藥,煖藥,止瀉藥,六勸之禁用艾火,七勸之手足厥冷,不可例作陰證等說,總屬禁熱之談,余亦不屑與之多辨,第拓取聖賢成法,明哲格言,再悉於此,用救將來,是誠今日之急務也。因詳考仲景[傷寒論],見其所列三百九十七法,而脈證之虛寒者,一百有餘;一百一十三方,而用人參者二十,用桂附者五十有餘。又東垣曰:實火宜瀉,虛火宜補。又薛立齋曰:大凡元氣虛弱而發熱者,皆內真寒而外假熱也。凡若此者,豈皆余之杜撰耶?豈子建諸人一無所見耶?若無所見,胡可妄言?若有所見,胡敢妄言?今觀彼十勸之中,凡禁用溫補者,居其八九,而絕無一言戒及寒涼,果何意哉。因致末學認為聖經,遂悉以陰證作陽證,悉以虛證作實證,但知涼瀉之一長,盡忘虛寒之大害。夫生民元氣足者其幾,能堪此潛消暗剝之大盜乎?嗟!嗟!何物匪才,敢言十勸,既不能蒐羅訓典,明析陰陽,又不能揣摩實虛,原終要始,總弗求陽德之亨,全不識冰霜之至。後學者多被所愚,致造終身之孽,無辜者陰受其戮,詎思冤魄可憐。余言及此,能不轉慈悲為憤怒,借筆削為箴規,獨思深詆先輩,豈出本心,亦以目擊多艱,難勝鳴咽,實亦有為而云然。蓋以久感之餘,復有所觸,適一契姻,向以中年過勞,因患勞倦發熱,余為速救其本,已將復元,忽遭子建之徒,堅執十勸以相抗,昧者見其發熱,反為左袒,不數劑而遂以有生之徒,置之死地。因并往日見聞,倍加傷慘,誠可痛可恨也。子建,子建,吾知多冤之積於爾者久矣,故悉此論,以解爾此後之冤孽,爾若有知,尚知感否。

  論傷寒古治法二十二

  凡傷寒治法,必當先知經絡次序,如一日在太陽,則為發寒,頭痛等證;二日在陽明,則為目痛,鼻乾不眠等證;三日在少陽,則為耳聾,?痛,寒熱,口苦等證;四日在太陰,則為腹滿自利等證;五日在少陰,則為舌乾口燥等證;六日在厥陰,則為煩滿囊縮等證,此傷寒傳經之大概也。然病有不同,證有多變,故不可以一定之法,鑿鑿為拘。今人有不知察變者,每按日按經,執方求治,則證多不合,益見其難矣。即如發熱,無汗,頭痛者,宜於發汗,本太陽經之證治也,然仲景曰:陽明病,外證云何?曰:身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱,此陽明之發熱也;曰:陽明病,反無汗,而小便利,嘔而欬,手足厥者,必苦頭痛,此陽明之無汗頭痛也;曰:傷寒,脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽,此少陽之頭痛發熱也。凡三陽皆為表證,而惟少陽則曰半表半裏,不可發汗。然法曰:尺寸俱浮者,太陽受病也;尺寸俱長者,陽明受病也;尺寸俱弦者,少陽受病也,此三經皆受病,未入於府者,可汗而已,豈非少陽亦所當汗乎?此三陽之治,宜乎若此。至於三陰,則亦有若此者,如曰:太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯;曰:少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,宜麻黃附子細辛湯;曰:厥陰證,下利,腹脹滿,身體疼痛者,先溫其裏,乃攻其表,溫裏四逆湯,攻表桂枝湯,凡此皆三陰之發熱,三陰之當汗者也。至於下證,則惟獨少陽為半表半裏之經,若不之,恐邪氣乘虛內陷,故不可攻,其他五經,皆有下證。由此觀之,則三陽何嘗無裏證,三陰何嘗無表證。故善治者,但見表邪未解,即當解表,若表證未解,不可攻裏也;但見裏證已具,即當攻裏,若裏證未實,尚宜和解也。或汗,或和,或下,但當隨證緩急,而用得其宜,即古今畫一之法也。

  論古法通變二十三

  凡用藥處方,最宜通變,不可執滯。觀仲景以麻黃湯治太陽經發熱頭痛,脈浮無汗之傷寒,而陽明病脈浮無汗而喘者亦用之;太陽與陽明合病,喘而胸滿者亦用之,此麻黃湯之通變也。又如桂枝湯,本治太陽經發熱汗出之中風,而陽明病如瘧狀,日晡發熱,脈浮虛,宜發汗者亦用之;太陽病外證未解,脈浮弱,當以汗解者亦用之;太陰病,脈浮,可發汗者亦用之;厥陰證下利,腹脹滿,身疼痛,宜攻表者亦用之,此桂枝湯之通變也。又如小柴胡湯,本治少陽經?痛乾嘔,往來寒熱之傷寒,而陽明病潮熱胸?滿者亦用之;陽明中風,脈弦浮大,腹滿?痛,不得汗,身面悉黃,潮熱等證亦用之;婦人中風,續得寒熱,經水適斷,熱入血室,如瘧狀者亦用之,此小柴胡之通變也。由此觀之,可見仲景之意,初未嘗逐經執方,而立方之意,多有言不能悉者,正神不可以言傳也。所以有此法,未必有此證,有此證,未必有此方。即仲景再生,而欲盡踵其成法,吾知其未必皆相合,即仲景復言,而欲盡吐其新方,吾知其未必無短長。於戲!方烏足以盡變,變胡可以定方,但使學者能會仲景之意,則亦今之仲景也,又何必以仲景之方為拘泥哉。余故曰:用藥處方,最宜通變,不當執滯也。雖然,此通變二字,蓋為不能通變者設,而不知斯道之理,又自有一定不易之要焉。苟不知要,而強借通變為譚柄,則胡猜亂道,何匪經權,反大失通變之旨矣。

  麻黃桂枝辨二十四  按:[傷寒論]曰:太陽病,頭痛,發熱,惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊,無汗而喘者,名為傷寒,麻黃湯主之。曰:太陽病,頭痛,發熱,汗出,惡風,脈緩者,名為中風,桂枝湯主之。此以無汗脈緊者為傷寒,故用麻黃湯;有汗脈緩者為中風,故用杜枝湯,是其辨也。又[論]曰:桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發熱汗不出者,不可與也,常須識此,勿令誤也。然何以又曰:太陽病外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。陽明病,日晡所發熱,脈虛浮者,宜發汗,發汗宜桂枝湯,是豈桂枝為止汗者耶?但麻黃湯無芍藥,而用麻黃,桂枝湯無麻黃,而用芍藥,蓋桂枝性散,芍藥性斂,以芍藥從桂枝,則桂枝不峻,以桂枝從芍藥,則芍藥不寒。然以芍藥之懦,終不勝桂枝之勇,且芍藥能滋調營氣,適足為桂枝取汗之助,故桂枝湯亦是散劑,但麻黃湯峻,而桂枝湯緩耳。故凡寒邪深固者,恐服桂枝不能解表,則反以助熱,所以脈緊無汗者,宜麻黃不宜桂枝;若脈浮緩有汗,或浮弱者,以其風邪尚淺,宜桂枝不宜麻黃也。此麻黃湯為發表之第一,而桂枝湯則解表之次者也。今時醫不能察此,但聞汗不出者,不可與桂枝,便謂桂枝能止汗,誤亦甚矣,而不知止汗在芍藥,不在桂枝也。但桂枝性溫,能強衛氣,如[內經]曰:陰氣有餘,為多汗身寒。仲景曰:極寒反汗出者,此亡陽而汗也,助陽乃可以止汗,則正宜用桂枝矣。又[傷寒論]以太陽病無汗脈緊者為傷寒,汗出脈緩者為中風,此風寒之辨也。然大青龍湯證治曰:太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。是豈非太陽中風亦有脈緊無汗者耶?可見風之與寒,本不相遠,但風邪淺而寒邪深耳,淺屬陽而深屬陰耳。且近見外感寒邪者,率皆傷寒發熱脈緊無汗等證,至於中風一證,謂其脈緩有汗,而復發熱者,其病本不多見,即有之,亦必外因者少,而內因者多也。倘學者以風寒二字,及麻黃桂枝二湯,必欲分其陰陽同異,而執以為辭,則失之遠矣。本門前卷有風寒辨,宜并察之。  論今時皆合病併病二十五余究心傷寒已久,初見合病併病之說,殊有不明,而今始悉之。夫所謂合病者,乃二陽,三陽同病,病之相合者也。併病者,如太陽先病不解,又併入陽明,少陽之類也。觀仲景曰:二陽併病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明。若太陽病證不罷者,不可下。按此云轉屬陽明,則自太陽而來可知也,云太陽病證不罷,則二經皆病可知也。凡併病者,由淺而深,由此而彼,勢使之必然也。此合病併病之義,而不知者皆以此為罕見之證,又豈知今時之病,則皆合病併病耳。何以見之?蓋自余臨證以來,凡診傷寒,初末見有單經挨次相傳者,亦未見有表證悉罷,止存裏證者,若欲依經如式求證,則未見有如式之病,而方治可相符者,所以令人致疑,愈難下手,是不知合病併病之義耳。今列其大略如左:

  合病者,乃兩經三經同病也。如初起發熱惡寒頭痛者,此太陽之證,而更兼不眠,即太陽陽明合病也;若兼嘔惡,即太陽少陽合病也。若發熱不眠,嘔惡者,即陽明少陽合病也。若三者俱全,便是三陽合病。三陽合病者,其病必甚。

  三陽與三陰本無合病,蓋三陽為表,三陰為裏,若表裏同病,即兩感也。故凡有陰陽俱病者,必以漸相傳而至,皆併病耳,此亦勢所必至,非合病,兩感之謂。  併病與合病不同,合病者,彼此齊病也;併病者,一經先病,然後漸及他經而皆病也。如太陽先病,發熱頭痛,而後見目痛,鼻乾不眠等證者,此太陽併於陽明也;或後見耳聾?痛,嘔而口苦等證者,此太陽併於少陽也;或後見腹滿嗌乾等證者,此太陽併於太陰也;或後見舌乾口燥等證者,此太陽併於少陰也;或後見煩滿囊縮等證者,此太陽併於厥陰也。若陽明併於三陰者,必鼻乾不眠,而兼三陰之證。少陽併於三陰者,必耳聾嘔苦,而兼三陰之證。陰證雖見於裏,而陽證仍留於表,故謂之併。凡患傷寒,而始終熱有不退者,皆表邪之未解耳,但得正汗一透,則表裏皆愈,豈非陰陽相併之病乎。今之傷寒率多併病,若明此理,則自有頭緒矣。治此之法,凡併病在三陽者,自當解三陽之表,如邪在太陽者,當知為陽中之表,治宜輕清;邪在陽明者,當知為陽中之裏,治宜厚重;邪在少陽者,當知為陽中之樞,治宜和解。此雖解表之大法,然余仍有心法,詳載[新方八略]中。故或宜溫散,或宜涼散,或宜乎散,或宜補中而散,是又於陰陽交錯之理,有不可不參合而酌用者,皆治表之法也。至於病入三陰,本為在裏,如太陰為陰中之陽,治宜微溫;少陰為陰中之樞,治宜半溫;厥陰為陰中之陰,治宜大溫,此陰證之治略也。然病雖在陰,而有兼三陽之併病者,或其邪熱已甚,則自宜清火;或其表尚未解,則仍當散邪,蓋邪自外入,則外為病本,拔去其本,則裏病自無不愈者,此所以解表即能和中也。若表邪不甚,而裏證為急,又當先救其裏,蓋表裏之氣,本自相關,惟表不解,所以裏病日增,惟裏不和,所以表邪不散,此所以治裏亦能解表也。但宜表宜裏,或此或彼之間,則自有緩急先後一定不易之道,而非可以疑似出入者,要在乎知病之藪,而獨見其必勝之機耳,此又陰陽併病之治略也。惟是病既在陰,必關於臟,臟氣為人之根本,而死生係之。故凡診陰證者,必當細察其虛實,而補瀉寒熱,弗至倒施,則今時之治要,莫切乎此矣。

  治法二十六

  凡治傷寒,不必拘於日數,但見表證,即當治表,但見裏證,即當治裏,因證辨經,隨經施治,乃為良法。若表邪未解,即日數雖多,但有表證而脈見緊數者,仍當解散,不可攻裏也。若表邪已輕,即日數雖少,但有裏證而脈見沉實者,即當攻裏,不可發表也。然此二者,一曰發表,一曰攻裏,皆以邪實者為言也。其有脈氣不足,形氣不足者,則不可言發言攻,而當從乎補矣。但補有輕重,或宜兼補,或宜全補,則在乎明而慧者之用之如法耳。

  傷寒但見發熱惡寒,脈緊數,無汗,頭項痛,腰脊強,或肢體痠軟者,便是表證,不拘日數多寡,即當解散,但於陰陽虛實,不可不預辨也,而於後開汗散方中擇宜用之。  傷寒但見往來寒熱,?痛,口苦而嘔,或漸覺耳聾,脈見弦數者,即少陽經半表半裏之證,治宜和解,以新方諸柴胡飲,及小柴胡湯之類,酌宜用之。然少陽之治有三禁,曰不可汗,吐,下也。

  傷寒如頭痛,發熱,惡寒表證之類悉除,反見怕熱,躁渴譫語,揭去衣被,揚手擲足,斑黃發狂,或潮熱自汗,大便不通,小便短赤,或胸腹脹滿疼痛,或上氣喘促,脈實有力者,即是傳裏之熱證,不拘日數多少,即當清裏。如果實邪內結,不得宣通,此必大為滌蕩,庶使裏通而表亦通也。然必其胸腹脹滿,腸胃燥結,而大滿大實堅者,乃可攻之。故法曰:痞滿燥實堅,五者具而後可下。又曰:下不嫌遲。蓋恐內不實而誤攻之,則必致不救矣。

  凡治傷寒,如時寒火衰,內無熱邪而表不解者,宜以辛溫熱劑散之;時熱火盛而表不解者,宜以辛甘涼劑散之;時氣皆平而表不解者,宜以辛甘平劑散之,此解散之要法也。蓋人在氣交之中,隨氣而化,天地之氣寒,則宜辛熱,天地之氣熱,則宜辛涼,經文既以冬為傷寒,春為溫病,夏為暑病,名既因時而易,則方亦不容不隨時而更也。第以涼散之法,當知所辨,必其表裏俱有熱證,方可兼用清涼,若身表雖熱,而內無熱證者,此以表邪未解,因寒而為熱也,不可妄用涼藥。蓋恐表寒未除,而內寒復至,以寒遇寒,則凝結不解,必將愈甚,經曰:發表不遠熱,正此之謂也。且舍時從證,尤為治傷寒緊要之法,此又不可不知常變。

  凡暑熱盛行,瘟疫大起,焦渴斑黃,臟腑如火,此則或用寒肅,以清其裏,或用寒散,以救其表,但當察表裏而酌緩急之宜也。

  論虛邪治法二十七

  凡傷寒治法,在表者宜散,在裏者宜攻,此大則也。然傷寒死生之機,則全在虛實二字,夫邪之所湊,其氣必虛,故傷寒為患,多係乘虛而入者。時醫不察虛實,但見傷寒,則動曰傷寒無補法,任意攻邪。殊不知可攻而愈者,原非虛證,正既不虛,邪自不能害之,及其經盡氣復,自然病退,故治之亦愈,不治亦愈,此實邪之無足慮也。惟是挾虛傷寒,則最為可畏,使不知固本禦侮之策,而肆意攻邪,但施孤注,則凡攻散之劑,未有不先入於胃,而後達於經,邪氣未相及,而胃氣先被傷矣,即不盡脫,能無更虛?元氣更虛,邪將更入,虛而再攻,不死何待?是以凡患傷寒而死者,必由元氣之先敗,此則舉世之通弊也。故凡臨證者,但見脈弱無神,耳聾手顫,神倦氣怯,畏寒喜暗,言語輕微,顏色青白,諸形證不足等候,便當思顧元氣。若形氣本虛,而過散其表,必至亡陽;臟氣本虛,而誤攻其內,必至亡陰,犯者必死。即如元氣半虛,而邪方盛者,亦當權其輕重,而兼補以散,庶得其宜。若元氣大虛,則邪氣雖盛,亦不可攻,必當詳察陰陽,峻補中氣。如平居偶感陰寒,邪未深入,但見發熱身痛,脈數不洪,內無火證,素稟不足者,即當用理陰煎加柴胡,或加麻黃,連進一二服,其效如神,此常用第一方也。此外諸證,如虛在陽分,則當以四柴胡飲,補中益氣湯,或八珍湯,理中湯,溫胃飲之類,此溫中自能發散之治也。若虛在陰分,而液涸水虧,不能作汗,則當用補陰益氣煎,三柴胡飲,或三陰煎,左歸飲之類,此壯水制陽,精化為氣之治也。若陰盛格陽,真寒假熱者,則當以大補元煎,右歸飲,崔氏八味丸料之類,此引火歸原之治也。其有陰盛陽衰之證,身雖發熱,而畏寒不已,或嘔惡,或泄瀉,或背涼如水,或手足厥冷,是皆陽虛之極,必用大溫中飲,或理陰煎,不可疑也。若果邪火熱甚,而水枯乾涸者,或用涼水漸解其熱。表未解而固閉者,或兼微解,漸去其寒。若邪實正虛,原有主客不敵之勢,使但能保定根本,不令決裂,則邪將不戰而自解。此中大有玄妙,余常藉此而存活者,五十年來若干人矣,謹書之以為普濟者之則。

  補中亦能散表二十八

  夫補者所以補中,何以亦能散表?蓋陽虛者,即氣虛也,氣虛於中,安能達表,非補其氣,肌能解乎?凡脈之微弱無力,或兩寸短小而多寒者,即其證也,此陽虛傷寒也。陰虛者,即血虛也,血虛於裏,安能化液,非補其精,汗能生乎?凡脈之浮芤不實,或兩尺無根而多熱者,即其證也,此陰虛傷寒也。然補則補矣,仍當酌其劑量,譬之飲酒者,能飲一勺,而與一升,宜乎其至於困也;使能飲一斗,而與一合,其真蚍蜉之撼大樹耳。

  寒中亦能散表二十九

  夫寒中者所以清火,何以亦能散表?蓋陽亢陰衰者,即水虧火盛也,水涸於經,安能作汗?譬之乾鍋赤裂,潤自何來?但加以水,則鬱蒸沛然,而氣化四達。夫汗自水生,亦猶是也,如前論言補陽補陰者,宜助精氣也;此論言以水濟火者,宜用寒涼也。蓋補者,補中之不足;濟者制火之有餘,凡此均能解表,其功若一,而宜寒宜煖,其用不侔,是有不可不辨。

  傷寒三表法三十

  傷寒者,危病也。治傷寒者,難事也。所以難者,亦惟其理有不明,而不得其要耳。所謂要者,亦惟正氣,邪氣二者之辨而已,使能知正氣之虛實,邪氣之淺深,則盡之矣。夫寒邪外感,無非由表而入裏,由表而入者,亦必由表而出之,故凡患傷寒者,必須得汗而後解。但正勝邪者,邪入必淺,此元氣之強者也。邪勝正者,其入必深,此元氣之弱者也。邪有淺深,則表散有異,正有虛實,則攻補有異,此三表之法所不容不道也。何為三表?蓋邪淺者,逐之於藩籬,散在皮毛也;漸深者,逐之於戶牖,散在筋骨也;深入者,逐之於堂室,散在臟腑也。故淺而實者宜直散,直散者,直逐之無難也。虛而深者宜托散,托散者,但強其主,而邪無不散也。今姑舉其略:如麻黃湯,桂枝湯,參蘇飲,羌活湯,麻桂飲之類,皆單逐外邪,肌表之散劑也。又如2胡湯,補中益氣湯,三柴胡飲,四柴胡飲之類,皆兼顧邪正,經絡之散劑也。再如理陰煎,大溫中飲,六味回陽飲,十全大補湯之類,皆建中逐邪,臟腑之散劑也。鳴呼!以散藥而散於肌表經絡者,誰不知之,惟散於臟腑則知者少矣。以散為散者,誰不知之,惟不散之散,則玄之又玄矣。余因古人之未及,故特吐其散邪之精義有如此。

  傷寒無補法辨三十一  按傷寒一證,惟元氣虛者為最重,虛而不補,何以挽回?奈何近代醫流,咸謂傷寒無補法。此一言者,古無是說,而今之庸輩,動以為言,遂致老幼相傳,確然深信,其為害也,不可勝紀。茲第以一歲之事言之,如萬曆乙巳歲,都下瘟疫盛行,凡涉年衰及內傷不足者,余即用大溫大補兼散之劑,得以全活者數十餘人,使此輩不幸而遭庸手,則萬無一免者矣。即余一人,於一年之中,所遇若此,其如歲月之長,海字之廣,凡為無補所殺者,固可勝量哉!余痛夫枉者之非命,因遍求經傳,則並無傷寒無補法之例。必求其由,則惟陶節菴有云:傷寒汗,吐,下後,不可便用參耆大補,使邪氣得補,而熱愈盛,所謂治傷寒無補法也。此一說者,蓋亦本於孫真人之言,云服承氣湯得痢瘥,慎不中補也。此其意謂因攻而愈者,本為實邪,故不宜妄用補藥,復助其邪耳,初非謂虛證亦不宜補也。此外則有最庸最拙,為萬世之害者,莫如李子建之[傷寒十勸],今後世謬傳,實基於此,故余於前論直叱其非,并詳考仲景[傷寒論],及諸賢之成法,以申明其義焉。矧今人之患傷寒者,惟勞倦內傷,七情挾虛之類,十居七八,傳誦傷寒無補者,十有八九,以挾虛之七八,當無補之八九,果能堪乎!而不知以直攻而死者,皆挾虛之輩也。此在眾人,則以傳聞之訛,無怪其生疑畏。至若名列醫家,而亦曰傷寒無補法,何其庸妄無知,毫不自反,誤人非淺,誠可醜可恨者也。其有尤甚者,則本來無術,偏能惑人,但逢時病,則必曰:寒邪未散,何可用補?若將邪氣補住,譬之關門趕賊。若此一言,又不知出自何典,亂道異端,尤可恨也。此外又有一輩,曰若據此脈證,誠然虛矣,本當從補,但其邪氣未淨,猶宜緩之,姑俟清楚方可用也。是豈知正不能復,則邪必日深,焉能清楚?元陽不支,則變生呼吸,安可再遲?此不知死活之流也。又有一輩,曰此本虛證,如何不補,速當用人參七八分,但以青陳之類,監制用之,自然無害。是豈知有補之名,無補之實,些須兒戲,何濟安危,而尚可以一消一補,自掣其肘乎?此不知輕重之徒也。即或有出奇言補者,亦必見勢在垂危,然後曰:快補快補。夫馬到臨涯,收韁已晚,補而無濟,必又曰:傷寒用參者無不死。是傷寒無補之說益堅,而眾人之惑益不可破,雖有儀秦不能辯也。余目睹其受害於此者,蓋不可勝紀矣,心切悲之,不得不辯。夫傷寒之邪,本皆自外而入,而病有淺深輕重之不同者,亦總由主氣之有強弱耳。故凡主強者,雖感亦輕,以邪氣不能深入也。主弱者,雖輕必重,以中虛不能自固也。此其一表一裏,邪正相為勝負,正勝則生,邪勝則死。倘以邪實正虛而不知固本,將何以望其不敗乎?矧治虛治實,本自不同,補以治虛,非以治實,何為補住寒邪?補以補中,非以補外,何謂關門趕賊?即曰強寇登堂矣,凡主弱者,避之且不暇,尚敢關門乎?既能關門,主尚強也,賊聞主強,必然退遁,不遁即成禽矣,謂之捉賊,又何不可?夫病情人事,理則相同,未有正勝而邪不卻者。故主進一分,則賊退一步,謂之內托,謂之逐邪,又何不可,而顧謂之關門耶?矧如仲景之用小柴胡湯,以人參柴胡並用,東垣之用補中益氣湯,以參朮升柴並用,蓋一以散邪,一以固本,此自逐中有固,固中有逐,又豈皆補住,關門之謂乎?甚矣,一言之害,殺命無窮,庸醫之庸,莫此為甚。余不能以口遍傳,故特為此辯,使有能廣余之說,以活人一命者,必勝念彌陀經多多矣。

  徐東皋曰:漢張仲景著[傷寒論],專以外傷為法,其中顧盼脾胃元氣之秘,世醫鮮有知之者。觀其少陽證,小柴胡湯用人參,則防邪氣之入三陰,或恐脾胃稍虛,邪乘而入,必用人參甘草,固脾胃以充中氣,是外傷未嘗不內因也。即如理中湯,附子湯,黃連湯,炙甘草湯,吳茱萸湯,茯苓四逆湯,桂枝人參湯,人參敗毒散,人參白虎湯,陽毒升麻湯,大建中湯等,未嘗不用參朮以治外感,可見仲景公之立方,神化莫測。或者謂外傷是其所長,而內傷非所知也,此誠不知公者也。何今世之醫,不識元氣之旨,惟見王綸[雜著]戒用人參之謬說,執泥不移,樂用苦寒,攻病之標,致誤蒼生,死於非命,抑何限耶。間有病家疑信相半,兩弗之從,但不速其死耳,直以因循,俟其元氣自盡,終莫之救而斃者,可謂知乎?況斯世斯時,人物劇繁,稟氣益薄,兼之勞役名利之場,甚至蹈水火而不知恤,耽酒色以竭其真,不謂內傷元氣,吾弗信也。觀其雜病,稍用攻擊而脾胃遂傷,甚則絕穀而死者,可以類推矣。

  病宜速治三十二

  凡人有感冒外邪者,當不時即治,速為調理,若猶豫隱忍,數日乃說,致使邪氣入深,則難為力矣。惟小兒女子,則為尤甚。凡傷寒之病,皆自風寒得之,邪氣在表,未有溫覆而不消散者,若待入裏,必致延久。一人不愈,而親屬之切近者,日就其氣,氣從鼻入,必將傳染,此其病之微甚,亦在乎治之遲早耳。故凡作湯液,不可避晨夜,覺病須臾,即宜速治,則易愈矣。仲景曰:凡發汗溫服湯藥,其方雖言日三服,若病劇不解,當促之,可半日中盡三服,即速治之意也。其或藥病稍見不投,但有所覺,便可改易。若其勢重,當一日一夜,晬時觀之,一劑未退,即當復進一劑。最難者不過三劑,必當汗解。其有汗不得出者,即凶候也。

  景岳全書卷之七傷寒上終