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《老年百病防治》视网膜中央静脉阻塞·

视网膜中央静脉阻塞是一种急性血液回流性病变,多由视网膜中央静脉的主干或分支的血流郁滞或完全停止所致,临床以视网膜出血、水肿、渗出、视力急剧下降为特征。完全阻塞者,中医称为“暴盲”。分支阻塞者,视力下降程度较轻,属于中医“视瞻昏渺”范畴。

本病多发生于中老年人,以单眼发病较为常见,偶尔也见双眼发病。视网膜中央静脉完全阻塞者,预后不佳,常因反复出血,继发青光眼,最终导致失明。阻塞不全,或分支阻塞者,通过合理的治疗,视力大多有不同程度的恢复。

[发病原因]

本病发病原因较为复杂,一般与下列因素有关:

1.血管性病变。如视网膜动脉硬化,在动静脉交叉处静脉受硬化的动脉压迫,或静脉壁的非特异性炎症,而引起视网膜中央静脉的血流受阻。

2.血液成分的改变。如血液中血脂过高,红细胞增多,血小板减少,引起血液粘稠度的改变,血流变慢,容易形成血栓。

3.血液动力学改变。如某种原因大量出血,血压突然降低,心脏代偿失调,致血液流动变慢,或高血压病服用过量降压药使血压降得过低,都容易形成静脉血栓。

4.某些全身性疾病的影响。如糖尿病、高血压、动脉粥样硬化或血管炎使血管内壁增厚,内壁粗糙导致血流迟缓或瘀滞,形成血栓,发生静脉阻塞。

5.眼眶内压力升高。如眶部外伤、水肿、出血及炎症引起急性眶内压力升高,而引起视网膜中央静脉的血流回流受阻。

中医认为本病多因情志不舒,肝气郁结,气滞血瘀,阻塞目络;或因阴虚阳亢,肝阳上越,气血逆乱,目窍郁闭;或因肝风挟痰,上扰清窍,痰瘀相结,滞涩目络所致。因目络瘀阻,血不能循其道而行,故溢于脉外,而致视网膜出血。

[临床表现]

本病发病突然,视力严重下降,甚至指数、光感,或一侧有浓密的黑影遮挡。若分支阻塞者,视力下降程度相对较轻,视野检查可发现部分缺损。

患者外眼正常,不红不肿,不痛不痒。眼底检查有下列改变:

1.视乳头充血水肿,境界模糊,常为眼底出血斑所遮盖。

2.视网膜静脉高度迂曲扩张,呈紫红色、腊肠样外观,有的隐藏于水肿或出血中,时隐时现,视网膜动脉变窄变细。

3.后极部视网膜上有大量放射状、火焰状及斑点状出血,其间掺杂有白色渗出斑。出血也可流入玻璃体,引起不同程度的玻璃体混浊。

4.视网膜水肿,黄斑部有星茫状渗出。

5.后期视网膜及黄斑水肿消退,出血和渗出逐渐吸收,视网膜遗留下不规则的色素沉着,阻塞的静脉有时可再通(多为不完全阻塞),有时静脉管腔闭塞,呈白线状外观(多为完全阻塞),在视乳头或静脉周围常可见新生血管增殖。

6.视网膜中央静脉分支发生阻塞,则病变仅限于该血管分布区。临床以颞上支阻塞最为常见。因分支阻塞一般发生于动静脉交叉处,而颞上支的动静脉交叉比其它分支为多。在颞侧支发病时,黄斑区常易受累,视力可发生明显减退。

7.眼底荧光血管造影,视网膜中央静脉总干阻塞时,因视神经乳头大片出血,出现荧光遮蔽现象。分支阻塞时,在受阻静脉支的动静脉交叉处可以看到阻塞点,早期出现迟缓,随后呈现荧光渗漏,阻塞区域内显示毛细血管无荧光灌注区。

[预防措施]

1.中老年人要多吃清淡而富有营养的食品,如蔬菜、水果、豆制品等,不要过食油腻肥甘及辛辣刺激之物,以防心血管疾病的发生。

2.中老年人要保持良好的心境,情绪要稳定,不要过喜、过悲、过怒、过惊、过恐,以免情绪激动引起视网膜血管及血流的异常变化,导致视网膜静脉阻塞。

3.中老年人要定期检查身体,注意血压、血脂、胆固醇、血液成份及血液流变学等方面的变化;同时宜细查眼底,观察有无视网膜动脉硬化,有无视网膜出血,早期发现问题。

4.患有高血压、动脉硬化、糖尿病的中老年人,要积极治疗原发病,注意降压、降脂、降糖,以防血管内壁增厚、粗糙而影响血流的速度。

5.视网膜中央静脉阻塞所致的视网膜出血,不可用收摄止血药,否则会愈阻愈甚,出血愈多。治疗宜祛瘀止血,疏通血管,这是治疗本病的关健。

6.视网膜中央静脉完全阻塞者,约10%~25%的患者在三个月左右继发青光眼。在本病过程中,若反复出血,兼有头目胀痛、恶心呕吐者,应警惕继发性青光眼的发生,采取相应的降压措施。

7.本病出血吸收后,若发现视网膜有新生血管,应采用激光凝固治疗,以防止今后反复出血的发生。

[治疗方法]

1.病因治疗。高血压病者,应降低血压;血液粘稠度高者,应降低血液粘稠度;糖尿病者,应控制血糖;因炎症所致者,应抗炎治疗。

2.抗凝血疗法。以消除静脉内血栓的梗阻,常用肝素1万单位作深部肌肉注射,每隔8~12小时1次;也可用双香豆素0.1克口服,每日2~3次,2天后改用0.05克,每日1~2次。用尿激酶配合治疗,效果较好,可用尿激酶5000单位溶于500毫升生理盐水中2~3小时内滴完,每日1次,5次为一疗程;或作球后注射,以尿激酶100单位溶于0.5毫升生理盐水中,每日1次,10次为一疗程。使用抗凝剂必须检查凝血时间。以免引起颅内及肠道内出血。

3.血管扩张剂。扩张血管可改善视网膜局部的血液循环,减轻病变的损伤与血液的吸收。常用药物为烟酸100毫克,每日3次;地巴唑20毫克,每日3次;路丁20毫克,每日3次。此外,还可用安妥碘2毫升肌肉注射,每日1次,10次为一疗程。

4.营养支持疗法。在出血吸收后,可应用一些神经营养剂及促进细胞代谢的药物,如肌苷、ATP、辅酶A、维生素B1等促进视功能的恢复。

5.中药治疗。中药治疗宜祛瘀通络,活血明目,方选血府逐瘀汤(桃仁10克、红花10克、当归15克、生地15克、川芎10克、赤芍10克、柴胡6克、牛膝10克、枳壳10克、桔梗6克、甘草3克)。早期出血阶段,酌加田三七3克(冲服)、生、炒蒲黄各10克、茜草10克、侧柏叶15克,化瘀止血;出血停止后,酌加丹参15克、郁金10克、茺蔚子10克、血竭1克(冲服)加强活血祛瘀之力,促进瘀血吸收。后期出血吸收,酌加枸杞15克、菊花10克、女贞子15克、桑椹子10克,养肝明目。若兼高血压、头晕头痛者,酌加石决明30克、夏枯草10克、钩藤10克、地龙10克,平肝明目,熄风通络。

6.激光治疗。对出血部位应用激光封闭,不仅可以减少视网膜出血与促进水肿的吸收,也可防止新生血管的形成。激光治疗多应用分支静脉阻塞,目的在于防止出血侵及黄斑部和黄斑区发生浆液性脱离,对视网膜有新生血管者,尤应激光封闭,以防止再次出血。

7.针刺疗法。常用穴可选睛明、攒竹、球后、承泣、瞳子髎、太阳、风池、翳明、合谷、外关等。每次局部取2穴,远端取2穴,中刺激,不留针。

8.中药离子导入。局部可用丹参注射液、川芎嗪注射液作电离子导入,每日1次,10次为一疗程。