《中医儿科学》第三节 丹痧·
丹痧是因感受痧毒疫疠之邪所引起的急性时行疾病。临床以发热，咽喉肿痛或伴腐烂，全身布发猩红色皮疹，疹后脱屑脱皮为特征。本病一年四季都可发生，但以冬春两季为多。任何年龄都可发病，尤以2-8岁儿童发病率较高。丹痧系时行疫病，属温病范围。病因为痧毒疫疠之邪，属温毒时行疫疠之气，具有强烈的传染性，往往发必一方，沿门阖户相传，且在过去医学不发达时期有较高的病死率，故又称“疫痧”、“疫疹”。又因本病发生时多伴有咽喉肿痛、腐烂、化脓，全身皮疹细小如沙，其色丹赤猩红，故又称“烂喉痧”、“烂喉丹痧”。西医学则称为“猩红热”。本病若早期诊断，治疗及时，一般预后良好，但也有少数病例在病程中或病后并发心悸、水肿、痹证等疾病。由于近年来人们医疗条件改善，患病后早期使用抗生素，使本病的病情减轻，临床表现不典型，临床诊治时需引起注意。
[病因病机]
丹痧的发病原因，为感受痧毒疫疠之邪，乘时令不正之气，寒暖失调之时，机体脆弱之机，从口鼻侵入人体，蕴于肺胃二经。
病之初起，痧毒由口鼻而入，首先犯肺，邪郁肌表，正邪相争，而见恶寒发热等肺卫表证。继而邪毒入里，蕴于肺胃。咽喉为肺胃之门户，咽通于胃，喉通于肺。肺胃之邪热蒸腾，上熏咽喉，而见咽喉糜烂、红肿疼痛，甚则热毒灼伤肌膜，导致咽喉溃烂白腐。肺主皮毛，胃主肌肉，肺胃之邪毒循经外泄肌表，则肌肤透发痧疹，色红如丹。若邪毒重者，可进一步化火入里，传人气营，或内迫营血，此时痧疹密布，融合成片，其色泽紫暗或有瘀点，同时可见壮热烦渴，嗜睡萎靡等症。舌为心之苗，邪毒内灼，心火上炎，加之热耗阴津，可见舌光无苔、舌生红刺，状如杨梅，称为“杨梅舌”。若邪毒炽盛，内陷厥阴，闭阻心包，则神昏谵语；热极动风，则壮热痉厥。病至后期，邪毒虽去，阴津耗损，多表现肺胃阴伤诸证。
此外，在本病的发展过程中或恢复期，因邪毒炽盛，伤于心络，耗损气阴，可导致心神不宁，出现心悸、脉结代证候。余邪热毒流窜筋络关节，可导致关节红肿疼痛的痹证。余毒内归，损伤肺脾肾，导致三焦水道输化通调失职，水湿停积，外溢肌肤，则可见水肿、小便不利等症。
[临床诊断]
一、诊断要点
1．有与丹痧病人接触史。
2．临床表现 潜伏期1-12天，病程一般为2-5天。
（1）前驱期一般不超过24小时。起病急骤，高热，畏寒，咽痛，吞咽时加剧。伴头痛，呕吐，厌食，烦躁不安等症。咽及扁桃体有脓性分泌物。软腭充血，有细小红疹或出血点，称为粘膜内疹，每先于皮疹出现。颈前淋巴结肿大压痛。
（2）出疹期一般在起病12-24小时内出疹。皮疹从耳后、颈部、胸背迅速蔓延四肢，全身皮肤呈弥漫性红晕，压之退色，其上散布针尖大小猩红色皮疹，疏密不等，以颈部、肘前、腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处皮疹密集，形成紫红色线条，称线状疹。皮肤表面呈鸡皮样，皮疹有瘙痒感。面颊充血潮红，唯口唇周围苍白，称环口苍白圈。病初舌苔厚，3-4天后舌苔剥脱，舌红起刺，称杨梅舌。
（3）恢复期皮疹于48小时达高峰，以后2-4天内依出疹次序消退。体温下降，全身症状好转。疹退1—2周后开始成片状脱屑、脱皮，约2周脱尽，无色素沉着。
3．实验室检查周围血象白细胞总数及中性粒细胞增高。咽拭子细菌培养可分离出A组p型溶血性链球菌。
二、鉴别诊断
与麻疹、风痧、奶麻的鉴别诊断，见下表。
[辨证论治]
一、辨证要点
丹痧属温疫性疾病，一般可以卫气营血辨证，其病期与辨证有一定规律。病在前驱期，发热恶寒，咽喉肿痛，痧疹隐现色红，病势在表，属邪犯肺卫。进入出疹期，壮热口渴，咽喉糜烂有白腐，皮疹猩红如丹或紫暗如斑，病势在里，属毒炽气营；病之后期，口渴唇燥，皮肤脱屑，舌红少津，属邪衰正虚，气阴耗损。
二、治疗原则
本病治疗以清热解毒，清利咽喉为基本法则，结合邪之所在而辨证论治。病初邪在表，宜辛凉宣透，解表利咽；病中邪在里，宜清气凉营，解毒利咽；病后邪退阴伤，宜养阴生津，清热润喉。
三、分证论治
1．邪侵肺卫
证候：发热骤起，头痛畏寒，肌肤无汗，咽喉红肿疼痛，常影响吞咽，皮肤潮红，可见丹痧隐隐，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数有力。
分析：邪犯肺卫，郁于肌表。痧毒疫疠之邪侵犯肺胃，初起在表，正邪交争，故发热、恶寒、无汗、头痛。咽喉为肺胃之门户，邪毒初犯，咽喉首当其冲，热结咽喉，故咽喉红肿疼痛影响吞咽。痧毒循经外泄肌表，则皮肤潮红，痧疹隐现。因邪毒尚在卫表，故舌苔可见薄白或薄黄，舌质红，脉浮数有力。
治法：辛凉宣透，清热利咽。
方药：解肌透痧汤加减。常用药：桔梗、甘草、射干、牛蒡子清热利咽；荆芥、蝉蜕、浮萍、豆豉、葛根疏风解肌透表；连翘、僵蚕清热解毒。
乳蛾红肿者，加土牛膝根、板蓝根清咽解毒；颈部淋巴结肿痛者，加夏枯草、紫花地丁清热软坚化痰；汗出不畅者，加防风、薄荷祛风发表。
2．毒炽气营
证候；壮热不解，烦躁不宁，面赤口渴，咽喉肿痛，伴有糜烂白腐，皮疹密布，色红如丹，甚则色紫如瘀点。疹由颈、胸开始，继而弥漫全身，压之退色，见疹后的1—2天舌苔黄糙、舌质红刺，3—4天后舌苔剥脱，舌面光红起刺，状如杨梅。脉数有力。
分析：邪在气营，热毒炽盛。邪毒燔灼气分，则见壮热不解，面赤烦躁口渴；肺胃热毒化火，上攻咽喉，则见咽喉肿痛，伴有糜烂白腐；热毒外透肌表，则见痧疹密布，色红如丹；热毒炽盛，内逼营血，则疹色紫红或瘀点；气分热盛，则舌生红刺，舌苔黄糙，脉数有力；热盛津伤，胃阴亦耗，故舌光起刺，状如杨梅。
治法：清气凉营，泻火解毒。
方药：凉营清气汤加减。常用药：水牛角、赤芍、丹皮、生石膏、黄连清气凉营，泻火解毒；鲜生地、鲜石斛、鲜芦根、鲜竹叶、玄参、连翘甘寒清热，护阴生津。
丹痧布而不透，壮热无汗者，加淡豆豉、浮萍发表透邪；苔糙便秘，咽喉腐烂者，加生大黄、芒硝通腑泻火；若邪毒内陷心肝，出现神昏、抽搐等，可选紫雪丹、安宫牛黄丸清心开窍。
3．疹后阴伤
证候：丹痧布齐后1-2天，身热渐退，咽部糜烂疼痛减轻，或见低热，唇干口燥，或伴有干咳，食欲不振，舌红少津，苔剥脱，脉细数。约一周后可见皮肤脱屑、脱皮。
分析：邪毒渐清，阴液耗损。痧毒外透，壮热耗阴，阴虚内热，故见低热留恋；疹后肺胃阴津耗伤，故口干、唇燥，干咳；胃阴亏损，脾胃不和，故食欲不振，舌红少津，舌苔剥脱；阴津亏耗，皮肤失润，故皮肤干燥脱屑。
治法：养阴生津，清热润喉。
方药：沙参麦冬汤加减。常用药：沙参、麦冬、玉竹清润燥热而滋养肺胃之阴液；天花粉生津止渴；甘草清火和中；扁豆健脾和胃；桑叶清疏肺中燥热。
若口干、舌红少津明显者，加玄参、桔梗、芦根以增强养阴生津，清热润喉作用；如大便秘结难解，可加知母、火麻仁清肠润燥；低热不清者，加地骨皮、银柴胡、鲜生地以清虚热。
发生心悸、痹证、水肿等证候者，参照有关病证辨证治疗。
[其他疗法]
一、中成药剂
1．三黄片每服2-3片，1日3次。用于毒炽气营证。
2．五福化毒丸：每服1丸，1日2次。用于毒炽气营证。
二、单方验方
1．大青叶、板蓝根、土牛膝根各15g。每日1剂，水煎服。用于邪侵肺卫证。
2．紫草、车前草各15—30g。水煎，连服7日。用于毒炽气营证，也可用于预防。
三、药物外治
1．金银花、山豆根、夏枯草、青果、嫩菊叶、薄荷叶各适量。煎汤漱口，1日2-3次。用于咽喉肿痛。
2．玉钥匙散或锡类散。吹喉，1日2-3次。用于咽喉肿痛。
3．金不换散或珠黄散。吹喉，1日2—3次。用于咽喉糜烂化脓。
四、针灸疗法
1．主穴取风池、天柱、曲池、合谷、少商、委中，配穴取内庭、膈俞、三阴交、身柱。针刺用泻法，1日1次。用于发热、咽痛。
2．以大肠、肺、胃经穴位为主，配①少商或委中，三棱针针刺出血。②翳风、合谷。③少商、尺泽、合谷。针刺，1日1次。用于咽喉肿痛。
[预防护理]
一、预防
控制传染源。对丹痧患儿隔离治疗7日，至症状消失·，咽拭子培养3次阴性，方可解除隔离。对密切接触的易感人员，隔离观察7—12天。
切断传播途径。对患者的衣物及分泌排泄物应消毒处理。流行期间不去公共场所。患者所在场所及病室可用食醋熏蒸消毒。
保护易感人群。疾病流行期间，对儿童集体场所经常进行消毒。易感儿童可口服板蓝根、大青叶等清热解毒中药煎剂，用于预防。
二、护理
患者病室安静舒适，空气新鲜湿润。发热时应卧床休息。饮食宜以清淡易消化流质或半流质为主，注意补给充足的水分。保持大便通畅。注意皮肤与口腔的清洁卫生，可用淡盐水或一枝黄花煎汤含漱，1日2-3次。皮肤瘙痒不可抓挠，脱皮时不可强行撕扯，以免皮肤破损感染。
[文献摘要]
《证治准绳·伤寒》：“阳毒伤寒，服药不效，魔烂皮肤，手足皮俱脱，身如涂朱，眼珠如火，躁渴欲死，脉洪大而有力，昏不知人，宜三黄石膏汤主之，或升麻栀子汤主之。”
《喉痧正的·论因》：“治病必先其所因，喉痧之因，都由温疫之毒，吸人肺胃，又遇暴寒折郁，内伏肠胃募原，复触时令之毒风而发。”
《喉痧正的·论证》：“喉痧由疫毒内伏，其未发之先，必五内烦躁，手掌心热，渐渐咽喉痛，憎寒发热，胸闷，口渴，有痧者，热势必壮，……头面颐项见有痧点隐隐，及周身肤腠通红者，无论咽喉红与不红，肿与不肿，腐与不腐，但觉咽喉痛，或先曾痛过，发热后反不觉痛者，均属疫痧。”
《丁甘仁医案·喉痧症治概要》：“独称时疫烂喉丹痧者何也?因此症发于夏秋者少，冬春者多，乃冬不藏精，冬应寒而反温，春寒犹禁，春应温而反冷，经所谓非其时而有其气，酿成疫疠之邪也。邪从口鼻入于肺胃，咽喉为肺胃之门户，暴寒束于外，疫毒郁于内，蒸腾肺胃两经，厥少之火，乘势上亢，于是发为烂喉丹痧也。
[现代研究]
李作森．猩红热辨证论治的体会．新中医1981:12（1）：21
用中药配合针灸和散剂吹喉治疗173例猩红热患者。按卫、气、营、血辨证，分别以透表：、清营、解毒、养阴等法，照顾兼证选方用药。配合针刺疗法，随证选用外金津、外玉液、·大椎、三阴交等穴位，并结合用冰硼散、锡类散吹喉。结果173例中治愈141例，显效23例，无效9例，治愈率81．5％。
汤文学．猩红热治验．四川中医19如；8（11）：13
用银翘散加减治愈猩红热，药用金银花、连翘、板蓝根各15g，牛蒡子、豆豉、黄芩、栀子各10g，荆芥6g，薄荷、生甘草各5g，马勃4g，蒲公英30So服至发热渐退，咽痛渐减，唯周身红疹尚未隐退，则原方去荆芥、豆豉、薄荷、牛蒡子，加生地、丹皮、白鲜皮各10g，至病情痊愈。