《中医儿科学》第七节 小儿暑温·
小儿暑温是感受暑温邪毒引起的时行疾病。临床以高热、抽风、昏迷为主症，发病急骤，变化迅速，易出现内闭外脱、呼吸障碍等危象，重症病例往往留有后遗症，导致终生残疾。根据临床表现的不同，本病尚有“暑风”、“暑痉”、“暑厥”之名，“暑风”者手足搐搦而动；“暑痉”以项强或角弓反张为名；“暑厥”则必见手足逆冷。本病主要指西医学的流行性乙型脑炎。
本病发病季节多在7、8、9月盛夏时节；有明显的季节性。发病年龄自幼儿至老年都可感染，多见于10岁以下儿童，尤以2-6岁儿童发病率高，且有较强传染性。近二十年来，由于大规模推行接种流行性乙型脑炎疫苗，本病发病率明显下降，已消灭了流行趋势，仅见少数散发病例，发病症状也有所减轻。’
[病因病机]
本病系感染暑温邪毒而发病。夏季暑气当令，暑温邪毒易于流行，其邪伤人最速，特别是小儿时期神怯气弱，气血未充，脏腑未坚，一旦被暑温邪毒所侵，正不胜邪，则卒然发病。
本病属温病范畴，其病理机转不越卫、气、营、血之间的传变规律。暑邪入侵，犯“卫”则发热头痛无汗，头项强直；人“气”则高热口渴，有汗热不解，头痛剧烈，神倦或烦躁不安；人“营”则心肝俱病，神昏痉厥；人“血”则伤津劫液，耗血动血，吐出咖啡样血液，以及由此而出现呼吸不整，内闭外脱。然暑为阳邪，易化热化火，伤人最速，且小儿患病，易虚易实，传变迅速。正如《温病条辨·解儿难》指出：“小儿肤薄神怯，经络脏腑嫩小，邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电。”故不少暑温患儿起病急暴，病变迅速，往往卫分未解，已传气分，出现卫气同病，气分之热未解，又窜营分，而致气营两燔，甚至营病及血，营血同病。本病临床表现为高热、抽风、昏迷三大主症，其突出的病理演变是：高热可引起抽风，抽风促使生痰，痰盛可致抽风和昏迷，故其病理转归为热生风，风生痰，热、痰、风相互转化，互为因果，形成恶性循环。若邪甚正虚，则致内闭外脱，热、痰、风三者充斥三焦，正不胜邪，极易出现呼吸不整，气息断续，脉微肢厥等危象。若暑邪夹湿，湿性粘滞，暑湿熏蒸，内困中焦，蒙蔽清阳，可出现头痛如裹，热势不扬，胸闷呕吐，昏迷不醒等症。
本病后期，由于长期高热、抽风、昏迷，导致伤气耗阴，病久则气血营卫失调，筋脉失养。或余邪未清，风痰留阻络道，而产生不规则的发热，肢体震颤，神识不慧，痴呆，失语，吞咽困难，四肢强直性瘫痪等症状。若日久不愈，脏腑、经络难以恢复功能，延至终身病残的后遗症。
综合病机，本病为暑温邪毒内犯肺胃心肝，热痰风弥漫三焦、脏腑经络。在急性期出现热、痰、风证，以实证为主，关键在于热；恢复期及后遗症期出现热、痰、风证，则以痰、风为多，且以虚为主或虚中夹实。
[临床诊断]
一、诊断要点
1．有明显季节性，多发生于盛夏季节。
2．临床表现
（1）初热期：病程第1-3天，有发热、头痛、嗜睡、呕吐，可有脑膜刺激征。
（2）极期：病程第4—10天，持续高热，意识障碍加深，甚则昏迷、抽风，或反射消失，肌张力增强，脑膜刺激征。重症者可出现脑疝，呼吸衰竭。
（3）恢复期：病程第7—u天起，体温渐降，神志渐清，多数患者逐渐康复。部分严重病例恢复较慢。
（4）后遗症期：少数重症病人在起病6个月后仍留有神经精神症状，如瘫痪、痴呆等，为后遗症。
3．实验室检查
（1）血象：白细胞总数升高，一般在（10—凹）X10空格几左右，中性粒细胞增至80％以上。
（2）脑脊液：压力增高，白细胞计数多在（0．05-0．5）X10空格，早期以中性粒细胞为主，蛋白轻度增高，糖与氯化物正常。
（3）补体结合试验病后2-3周内阳性；血凝抑制试验病后5天出现阳性，第2周达高峰。
二、鉴别诊断
应与疫毒痢鉴别。疫毒痢起病急，突然高热、神昏、惊厥，肛门指诊或盐水灌肠检查大便可见脓血，培养可见痢疾杆菌。
[辨证论治]
一、辨证要点
根据本病发病情况和传变过程多迅速，一般可按温病卫、气、营、血的规律进行辨证。
由于发病急暴，传变迅速，如初现卫分证，迅即传人气分营分，甚则径人营血，其界限较难辨析。因此，可依据本病临床所见发热、神昏、抽风等三大主症，结合小儿惊风热、痰、风的病机转归，掌握其相互之间的联系和区别，作出正确的辨证论治。
按本病的传变规律，急性期一般2周左右，初期约1-3天，可见高热无汗等卫气症状；3-7天进入极期，此时邪在气营，热、痰、风三证俱全。也有病情急暴者，起病即见抽风、昏迷、内闭外脱之象，则属险证、危证。本病后期，邪去正伤，多见虚证或虚中夹实，所见热证，则为余邪不清，阴虚内热；痰证，则为痰阻经络，内蒙清窍；风证，则为肝肾亏虚，虚风内动。
二、治疗原则
本病治疗原则以清热、豁痰、开窍、熄风为主。急性期以解热为关键，热在表者，宜清暑透表，使邪从外泄；在里者，宜甘寒清热或通腑泄热；邪郁化火，人营人血，则苦寒或咸寒清营泻火。结合痰、风之证，分别施以开窍豁痰，镇惊熄风等法。后期以扶正祛邪为原则。余邪未尽，虚热不退者，以养阴清热为法；痰蒙清窍，神识痴呆者，以宣窍豁痰为法；虚风内动，肝肾不足者以养阴熄风为法。
三、分证论治
1．邪犯卫气
证候：突然发热，微恶风寒或但热不寒，头痛无汗或少汗，口渴引饮，常伴恶心、呕吐，神烦或嗜睡，舌红，苔薄白或黄，脉浮数或滑数。
分析：外感暑温，邪犯卫气。发热为小儿暑温的必有症状，暑邪愈重，发热愈高。由于病变迅速，初起虽有壮热，烦躁，口渴等气分证候，但邪在卫表为主，故有微恶风寒，皮肤灼热无汗等症。暑邪郁表，上扰清空，故头痛，嗜睡，颈强。热犯阳明，胃失和降，或暑邪夹湿内阻，胃气上逆，故呕吐、恶心。邪在卫气，属热证实证，故苔薄白或黄，脉浮数或滑数。
治法：清热解毒，辛凉透表。
方药：新加香薷饮或白虎汤加减。
新加香薷饮适用于暑邪偏在表者。常用药：香薷为解表透暑要药，配以连翘、银花清热解毒，厚朴、鲜扁豆花化湿解暑。如有胸闷作吐，舌苔腻者，加用白蔻仁、藿香化湿和胃；卫表症状明显者，加用豆豉、荆芥、鲜荷叶、西瓜翠衣、甘菊花解暑透热；颈强者，加葛根、僵蚕、豆卷解痉撤邪。
白虎汤适用于暑邪偏在里者，主证为高热有汗口渴。常用药：石膏清阳明之热为主药，知母协石膏清热而滋燥。如毒热明显者，加大青叶、拳参清热解毒；有汗热不解，嗜睡身重，此属暑邪夹湿，轻者加藿香、佩兰、滑石清暑化湿，重者加苍术、厚朴燥湿除满；腹满便秘，邪热壅结者，加大黄、全瓜蒌通腑泄热，或用凉膈散表里双解。
2．热迫气营
证候：高热持续不退，颈项强直，神识昏糊或昏迷不醒，烦躁不安，或见谵语，四肢抽搐，甚则喉间痰鸣辘辘，呼吸不利，口渴引饮，大便秘结，小便短赤，舌红或舌尖生刺，舌苔多见黄糙或灰黄，脉洪数或弦大。
分析：暑邪化火，燔灼气营。暑邪热毒蕴结气分不解，化火内窜营分，形成气营两燔之证。气分热盛，表现为高热不退，烦渴引饮；邪人营分，内犯心肝，蒙蔽心窍则神识昏糊，烦躁谵语；热引肝风则颈项强直，四肢抽搐。热盛生风，风火相煽，炼液为痰，痰随风动，阻塞肺之气道，则喉间痰鸣辘辘，呼吸不利。此即热、痰、风三证的典型表现。大便秘结，小便黄赤，为气分热盛，脏腑燥结，津液被灼之候。舌红绛起刺，苔黄灰腻，则为邪热入营，燥热内结之象。…
治法：清气凉营，泻火涤痰。
方药：清瘟败毒饮加减。常用药：生石膏、知母大清气分之热，水牛角、生地、芍药、丹皮清解营分之毒，黄连、黄芩、栀子、大青叶清心泻火。
如高热不退，四肢抽搐不止，热动肝风者，可加羚羊角粉、钩藤平肝熄风；神情烦躁，昏糊谵语者，加紫雪丹、牛黄清心丸清心开窍；深度昏迷，舌苔浊腻者，加胆星、天竺黄、菖蒲开窍泄浊；喉间痰鸣者，加礞石滚痰丸、鲜竹沥以涤痰。若高热、抽风、昏迷三症同时并存，舌苔黄糙或灰腻，舌红绛起刺，脉大有力者，则为毒火已成燎原之势，热、痰、风充斥肆逆，如使用一般清热、凉营、熄风等常法难济其危，宜用大剂调胃承气汤或凉膈散，以泄火通腑，釜底抽薪。若口干唇燥，小便短赤者，加用鲜生地、西瓜汁清暑护阴。
3．邪入营血
证候：热来起伏，朝轻暮重，尤以夜间为重，昏迷加深，瞳孔无明显反应，时而双目上翻，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽动，胸腹灼热，肢端逆冷，面色灰暗，皮肤斑疹，或有衄血，二便失禁，唇舌紫暗焦干，舌质紫绛，或光滑少津，甚则舌体卷缩僵硬，脉见沉伏而细。
分析：邪入营血，伤阴动血。暑邪深入心肝肾三经，损伤真阴，热伏血分，气阴两衰。
热犯阴分，阴血亏耗，故发热起伏，朝轻暮重，夜间为甚。心神被蒙，神无所主，则昏迷加深。瞳孔属肾，五脏六腑之精气皆上注于目，肝肾真阴内亏，精气耗散，故瞳孔无反应，甚则两侧大小不等，散大无光，此为内闭外脱之征象。肝主筋，开窍于目，阴血亏耗，肝之经脉失于濡养，阴伤血燥则风动，故双目上翻，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽搐。痰热内闭，气机被遏，阳气不能达于四末，故胸腹灼热，而肢端厥冷。热伏营血，血热妄行，故衄血，皮肤斑疹显现；心开窍于舌，心阴亏损，或血瘀内著，阻于舌根，可见舌体僵硬卷缩，舌质紫绛。肾司二便，肾之精气衰竭，则二便为之失禁。营血干涸，不荣于面，故面呈灰暗。舌绛，光滑少津，脉沉伏而细，则为病人营血之征。
治法：凉血清心，增液潜阳。
方药：犀角地黄汤合增液汤。常用药：水牛角、鲜生地清解血分热毒，丹皮、赤芍清热凉血、活血散瘀，玄参、麦冬合生地增液养阴。此时苦寒药物需慎用，以防苦燥伤阴；纯用滋阴也在所不宜，以防留邪之弊。
若抽搐不止者，加牡蛎、珍珠母、钩藤潜阳熄风；昏迷不醒者，加安宫牛黄丸开闭醒神，或用醒脑静，清开灵注射液静脉滴注；如突然出现面色灰白发绀，大汗淋漓，四肢厥冷，脉细微欲绝，则为气阳外脱之征，急以独参汤鼻饲，加用参附龙牡救逆汤以回阳益气，扶正救逆；如有衄血，呕吐咖啡样物，以云南白药少量多次灌服止血；如呼吸断续不匀，浅促低微，为肾气衰微，其气欲绝，加用五味子或生脉饮注射液静脉滴注，以摄纳肾气，养阴固脱。本证为病之极期，病情危重阶段，若救治不及，每易导致死亡，在治疗和护理上应采取中西医综合抢救措施。
4．邪恋正虚-
小儿暑温急性期一般2周左右可趋康复。病至后期，若由于邪热深重，热病之后气阴耗伤，余邪不清，往往会出现一些恢复期症状，特别是一些病重患儿，多留有阴虚邪恋，痰蒙清窍、内风扰动的证候，须继续积极治疗。
（1）余热未尽
证候：低热或不规则发热，面赤颧红，心烦不宁，口干喜饮，小便短少，偶有惊惕，舌红，苔光净，脉细数。或汗出不温，面色光白，精神萎软，小便清长，大便稀溏，舌淡嫩，苔薄，脉细而数。
分析：暑热伤阴，气阴亏虚。暑邪伤阴，阴虚内热，故低热不清；阴虚阳亢，故面赤颧红，心烦不宁；阴虚津液不足，故口干喜饮，小便短少；肝肾阴亏，经脉失养，故有惊惕；舌红苔光，脉细数，为阴虚之征。暑必伤气，气阳不足，营卫不和，也可见不规则发热，汗出不温；肺脾气虚，故面色觥白，精神萎软；舌淡嫩，脉细数为气阴不足之征。
治法：养阴清热，调和营卫。
方药：青蒿鳖甲汤或黄芪桂枝五物汤加减。青蒿鳖甲汤适用于阴虚发热证。常用药；青蒿、地骨皮清虚热祛余邪；鳖甲养阴潜阳；生地、知母清热养阴。佐以石斛、鲜荷叶、丝瓜络养阴清暑。惊惕抽动加珍珠母、钩藤平肝熄风；便秘加全瓜蒌清热润肠。黄芪桂枝五物汤适用于营卫不和有汗为主证的发热。常用药：黄芪补益肺脾之气，桂枝、白芍、甘草、生姜、红枣调和营卫。佐以龙骨、牡蛎潜阳敛阴。汗多加糯稻根、浮小麦收敛止汗；食欲不振，大便溏薄，加太子参、山药健脾益气。
（2）痰蒙清窍
证候：意识不清，或痴呆，失语，失聪，吞咽困难，喉间痰鸣；或狂躁不宁，嚎叫哭闹，舌苔黄或无苔，舌质红绛。
分析：痰浊内阻，蒙蔽清窍。本病之痰，由热病生痰，风动生痰，表现有无形之痰和有形之痰之分，辨证有痰浊、痰火之别。若因痰浊内蒙心包者，可出现意识不清，昏迷、痴呆、失聪；痰阻舌根，则失语，吞咽困难；若痰火内扰心肝者，心肝火旺，故见狂躁不宁，嚎叫哭闹，此属无形之痰。若痰随气逆，阻于气道，肺气不利，故见喉间痰鸣，舌苔厚腻，属有形之痰。舌苔黄或无苔，舌质红绛，为痰热阴伤之征。
方药：苏合香丸或龙胆泻肝汤加减。苏合香丸适用于痰浊内蒙证，具有芳香泄浊开窍作用。喉间痰多者，加礞石滚痰丸化痰泄浊；吞咽困难者，加止痉散、半夏、胆星搜风化痰。龙胆泻肝汤适用于痰火内扰证。常用药：龙胆草、栀子清泻心肝之痰火，生地、当归清热养阴，黄芩清热燥湿化痰，泽泻、车前子利尿清心，渗湿化痰。如虚烦不宁，舌绛无苔，为阴虚火旺，可加黄连、阿胶、鸡子黄、磁石清热滋阴，潜阳除烦。
（3）内风扰动
证候：肢体震颤，不自主动作，或强直性瘫痪，或癫痫样发作，舌红，苔薄白，脉细弦。
分析：风窜络脉，气血痹阻。本证见于病后肝肾不足，筋脉失养，风痰阻络。虚风夹痰，内窜络脉，可见强直性瘫痪；风胜痰动，则癫痫样发作；阴血不足，血燥风动，故肢体震颤，不自主动作。舌绛苔薄，脉弦细，为肝风内扰之征。”
治法：搜风通络，养阴熄风。
方药：止痉散或大定风珠加减。止痉散适用于络中之风证。常用药：全蝎、蜈蚣、蕲蛇、地龙、僵蚕等搜风通络；生地、当归、红花养血润燥，并制虫类药温燥辛窜，易耗伤气血之弊。肢体僵直不用，可加木瓜、鸡血藤舒筋活络。
大定风珠适用于真阴不足，水不涵木，阴虚风动证。常用药：龟板、鳖甲、牡蛎潜阳熄风；生地、玄参、麦冬、白芍、鸡子黄育阴养肝。若体弱多汗，食少形瘦者，可配黄芪、党参、核桃肉、枣仁，益脾胃之气，养肝肾之阴。
[其他疗法]
一、中成药剂
1．清开灵注射液每次10-20mL，加入10％葡萄糖液中静脉滴注。1日1次。用于邪炽气营证。
2．生脉饮注射液每次10—20mL，加入10％葡萄糖液中静脉滴注。1日1次。用于邪人营血、气阴虚衰证。
3．脉络宁注射液每次10—20mL，加入10％葡萄糖液中静脉滴注。1日1次。用于痰蒙清窍和内风扰动证。
二、单方验方
1．大青叶log，板蓝根20g，甘草6g。1日1剂，水煎服。用于邪犯卫气证。
2．礞石粉2份，月石、芒硝各1份，用鲜竹沥拌和喂服。每次1—3g,1日3次，2周为1疗程。用于痰蒙清窍证。
3．蕲蛇粉，每次2g，1日3次。开水化服，连服15天。用于内风扰动证。
三、针灸疗法
1．取风池、风府、下关、颊车，强刺激不留针。1日或隔日1次。用于痰蒙清窍之失语症。
2．取曲池、肩盂、外关、大椎，针刺，1日1次。用于内风扰动之上肢瘫痪；取阳陵泉、血海、风市、足三里、绝骨，针刺，1日1次。用于内风扰动之瘫痪。
3．针刺天突、廉泉、内庭、合谷。1日1次。用于痰蒙清窍之吞咽困难。
4．针刺廉泉、哑门、照海、通里、合谷、涌泉。1日1次。用于痰蒙清窍之语言障碍症。
四、推拿疗法
用滚、揉、搓、摇等手法，对肢体瘫痪、关节僵硬的患儿进行推拿疗法，手法要有节奏，柔和、缓慢，由远端到近端。每次10-30分钟，每日1-2次。
五、急重症西医处理
1．退热放置冰帽、冰袋及温水擦浴、室内空调等物理降温措施。安乃近滴鼻或肌肉注射。扑热息痛口服。
2．止惊药物有安定、苯巴比妥、10％水合氯醛、冬眠灵等，依次选用上药一种，观察10—20分钟，抽搐不止者换另一种，惊止者根据情况用维持剂量。
3．降低颅内压20％甘露醇、速尿等脱水剂静脉注射或滴注，防治脑水肿、脑疝。
4．纠正呼吸衰竭应用东莨菪碱、洛贝林、尼可刹米等肌肉注射或静脉滴注。如重症：呼吸衰竭药物难以控制，即行气管切开术，应用人工呼吸器。
5．惊厥、面唇青绀者及时予以吸氧；喉间痰多不能咯吐者，及时吸痰，保持呼吸道通畅。
[预防护理]
一、预防
蚊子是传播乙脑病毒的主要中间宿主。广泛开展爱国卫生运动，积极防蚊灭蚊是预防乙脑的重要措施。及时接种乙脑疫苗。
二、护理
盛夏季节发现高热、抽痉、昏迷病人需密切观察，及时采取诊断、治疗措施，力求早期诊断，早期治疗，避免产生严重后遗症或生命危险。病室应保持通风凉爽，严密观察病儿体温、脉搏、呼吸、神识、血压等情况，高热病儿应及时予以退热降温，昏迷、抽风病儿及时予以吸氧、吸痰、止惊处理。昏迷病儿要经常翻身，变换体位，清洁皮肤，防止褥疮。注意补充营养，急性期宜给清淡而富营养的流汁食物，如豆浆、牛奶、西瓜水、绿豆汤、稀米汤等，水分必须充足，对不能进食者应用鼻饲，或静脉滴注营养要素。
[文献摘要]
《素问·热论》：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。暑当与汗皆出，勿止。”
《温病条辨·解儿难》：“暑痉，按俗名小儿急惊风者，惟暑月最多，而兼证最杂。……如夏月小儿身热头痛，颈项无汗，此暑兼风寒者也，宜新加香薷饮；有汗则仍用银翘散，重用桑叶；咳嗽则用桑菊饮；汗多则用白虎；脉芤而喘，则用人参白虎；身重汗少，则用苍术白虎；脉芤面赤多言，喘喝欲脱者，即用生脉散；神识不清者，即用清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角；神昏者，兼用紫雪丹、牛黄丸等；．病势轻微者，用清络饮之类。方法悉载上焦篇，学者当与前三焦篇暑门中细心求之。”
《温病条辨·伏暑》：“小儿暑温，身热，卒然痉厥，名曰暑痫，清营汤主之，亦可少与紫雪丹。”
[现代研究]
夏翔．中医治疗小儿乙型脑炎78例临床分析．中医杂志1987；28（4）：34
将78例小儿乙型脑炎分为三期辨证治疗。初期，相当于卫分及邪入卫气阶段，与西医轻型相似，治法清热解表，予乙脑一方：石膏、寒水石、芦根各60g，蝉蜕、大青叶各9g，炙甘草6so中期相当于气分及邪人气营阶段，与西医普通型相似，治法清营透气，予乙脑二方：鲜生地、石膏各60g，丹皮、赤芍、知母、黄芩、龙胆草、蝉蜕各9g，银花、连翘、大青叶各12g，芦茅根各驸s，益元散15g，黄连、玉枢丹各3g。极期相当于邪入营分或逆传心包的证候，与西医重型和重暴型相似，治法清营泻热，豁痰开窍，予乙脑三方：水牛角、鲜生地、石膏各60g，丹皮、赤芍、龙胆草、蝉蜕、淡竹叶各9g，知母、大青叶、石菖蒲各12g，黄连3g，竹沥30g。后期或后遗症期，治法补气益元，佐以养血通络，予乙脑五方：炙黄芪60g，当归、玄参各15g，红花、桃仁各12g，赤芍、地龙、党参各9g。经治疗后获痊愈67例（85．9％），留有后遗症7例（9％），死亡4例（5．1％）。
朱恒兴，周昌明．下法为主治疗流行性乙型脑炎83例．江苏中医1994；15（7）：11
收治气营型（相当于普通型、重型及部分极重型）乙脑147例，随机分A、B两组。A组83例为治疗组，应用中药乙脑Ⅱ号：生石膏、板蓝根各150g，金银花、拳参、竹叶、钩藤、生大黄（后下）各15g，菖蒲、竹沥、半夏各log，玄明粉（冲服）8g，全蝎3g，每剂浓缩成160ral，3岁以内30ral，3—5岁401rtl，6—15岁50mL，成人80mL，每日3次口服。喉中痰鸣者加鲜竹沥30mL；四肢厥冷，热深厥深者，加羚羊角粉2soB组64例为对照组。两组西医治疗、护理方法相同。治疗结果：A、B两组体温复常平均分别为5．6、7．4天，抽搐停止平均分别为3．2、4．9天，神志转清平均分别为4．5、6．2天；治愈率：A组83．1％，B组68．9％；死亡率：A组3．6％，B组9％。两组疗效有明显差异（P<0．01）。