《中医儿科学》第七节 惊风·

惊风是小儿时期常见的一种急重病证，以临床出现抽搐、昏迷为主要特征。又称“惊厥”，俗名“抽风”。任何季节均可发生，一般以1—5岁的小儿为多见，年龄越小，发病率越高。其证情往往比较凶险，变化迅速，威胁小儿生命。所以，古代医家认为惊风是一种恶候。如《东医宝鉴·小儿》说：“小儿疾之最危者，无越惊风之证”。《幼科释谜·惊风》也说：“小儿之病，最重惟惊”。

惊风的症状，临床上可归纳为八候。所谓八候，即搐、搦、颤、掣、反、引、窜、视。八候的出现，表示惊风已在发作。但惊风发作时，不一定八候全部出现。由于惊风的发病有急有缓，证候表现有虚有实．，有寒有热，故临证常将惊风分为急惊风和慢惊风。凡起病急暴，属阳属实者，统称急惊风；凡病势缓慢，属阴属虚者，统称慢惊风。

本病西医学称小儿惊厥。其中伴有发热者，多为感染性疾病所致，颅内感染性疾病常见有脑膜炎、脑脓肿、脑炎、脑寄生虫病等；颅外感染性疾病常见有高热惊厥、各种严重感染（如中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症等）。不伴有发热者，多为非感染性疾病所致，除常见的癫痫外，还有水及电解质紊乱、低血糖、药物中毒、食物中毒、遗传代谢性疾病、脑外伤、脑瘤等。临证要详细询问病史，细致体格检查，并作相应实验室检查，以明确诊断，及时进行针对性治疗。

急惊风

[病因病机]

急惊风病因以外感六淫、疫毒之邪为主，偶有暴受惊恐所致。

外感六淫，皆能致痉。尤以风邪、暑邪、湿热疫疠之气为主。小儿肌肤薄弱，腠理不密，极易感受时邪，由表入里，邪气枭张而壮热，热极化火，火盛生痰，甚则人营人血，内陷心包，引动肝风，出现高热神昏、抽风惊厥、发斑吐衄，或见正不胜邪，内闭外脱。若因饮食不节，或误食污染有毒之食物，郁结肠胃，痰热内伏，壅塞不消，气机不利，郁而化火。痰火湿浊，蒙蔽心包，引动肝风，则可见高热昏厥，抽风不止，呕吐腹痛，痢下秽臭。

小儿神气怯弱，元气未充，不耐意外刺激，若目触异物，耳闻巨声，或不慎跌仆，暴受惊恐，使神明受扰，肝风内动，出现惊叫惊跳，抽搐神昏。

总之，急惊风的主要病机是热、痰、惊、风的相互影响，互为因果。其主要病位在心肝两经。小儿外感时邪，易从热化，热盛生痰，热极生风，痰盛发惊，惊盛生风，则发为急惊风。

[临床诊断]

1．突然发病，出现高热、神昏、惊厥、喉间痰鸣、两眼上翻、凝视，或斜视，可持续几秒至数分钟。严重者可反复发作甚至呈持续状态而危及生命。

2．可有接触传染病人或饮食不洁的病史。

3．中枢神经系统感染患儿，脑脊液检查有异常改变，神经系统检查出现病理性反射。

4．细菌感染性疾病，血常规检查白细胞及中性粒细胞常增高。

5．必要时可作大便常规及大便细菌培养、血培养、摄胸片、脑脊液等有关检查。

[辨证论治]

一、辨证要点

1．辨表热、里热昏迷、抽搐为一过性，热退后抽搐自止为表热；高热持续，反复抽搐、昏迷为里热。

2．辨痰热、痰火、痰浊神志昏迷，高热痰鸣，为痰热上蒙清窍；妄言谵语，狂躁不宁，为痰火上扰清空；深度昏迷，嗜睡不动，为痰浊内蒙心包，阻蔽心神。

3．辨外风、内风外风邪在肌表，清透宣解即愈，若见高热惊厥，为一过性证候，热退惊风可止；内风病在心肝，热、痰、惊、风四证俱全，反复抽搐，神志不清，病情严重。

4．辨外感惊风，区别时令、季节与原发疾病六淫致病，春季以春温伏气为主，兼夹火热，症见高热、抽风、昏迷，伴吐衄、发斑；夏季以暑热为主，暑必夹湿，暑喜归心，其症以高热、昏迷为主，兼见抽风；若痰、热、惊、风四证俱全，伴下痢脓血，则为湿热疫毒，内陷厥阴。

二、治疗原则

以清热、豁痰、镇惊、熄风为治疗原则。痰盛者必须豁痰，惊盛者必须镇惊，风盛者必须熄风，然热盛者皆必先解热。由于痰有痰火和痰浊的区别；热有表里的不同；风有外风、内风的差异；惊证既可出现惊跳、嚎叫的实证，亦可出现恐惧、惊惕的虚证。因此，豁痰有芳香开窍，清火化痰，涤痰通腑的区分；清热有解肌透表，清气泄热，清营凉血的不同；治风有疏风、熄风的类别，镇惊有清心定惊，养心平惊的差异。

三、分证论治

1．风热动风

证候：发热骤起，头痛身痛，咳嗽流涕，烦躁不宁，四肢拘急，目睛上视，牙关紧闭，舌红苔白，脉浮数或弦数。

分析：风热之邪郁于肌表，正邪相争则发热身痛；风邪上扰清空则头痛；风邪犯肺则咳嗽流涕；风热之邪扰于心包则烦躁不宁；热盛扰动肝风则四肢拘急，目睛上视，牙关紧闭。

风热在表则舌红苔白，脉浮数；犯于心肝则脉弦数。

治法：疏风清热，熄风止痉。

方药：银翘散加减。常用药：金银花、连翘、薄菏疏风清热，防风、蝉蜕、菊花祛风解痉，僵蚕、钩藤熄风定惊。另加服小儿回春丹以清热定惊。

喉间痰鸣者，加竹黄、瓜蒌皮清化痰热；高热，便秘、乳蛾红肿者，加大黄或凉膈散釜底抽薪。以往有高热惊厥史患儿，在感冒发热初起，宜加服紫雪散以防惊厥发作。

2．气营两燔

证候：起病急骤，高热烦躁，口渴欲饮，神昏惊厥，舌苔黄糙，舌质深红或绛，脉数有力。

分析：感受疫疠之邪，邪毒传变迅速，故起病急骤；邪在气分，则高热烦渴欲饮；热迫心营，则神昏惊厥。舌绛苔糙，脉数有力为气营两燔之象。

治法：清瘟败毒饮加减。常用药：连翘、石膏、黄连、黄芩、栀子、知母清气透热，生地、水牛角、赤芍、玄参、丹皮清营凉血，羚羊角、石决明、钩藤熄风平肝。

神志昏迷加石菖蒲、郁金，或用至宝丹、紫雪丹熄风开窍；大便秘结加生大黄、芒硝通腑泄热；呕吐加半夏、玉枢丹降逆止吐。

3．邪陷心肝

证候：高热烦躁，手足躁动，反复抽搐，项背强直，四肢拘急，口眼相引，神识昏迷，舌质红绛，脉弦滑。

分析：邪热炽盛，故高热不退；热扰心神，则烦躁不安；内陷心包则神识昏迷；邪陷肝经，肝风内动则项背强直，四肢拘急，口眼相引。舌质红绛，脉弦滑为邪热内陷心肝之象。

治法：清心开窍，平肝熄风。

方药：羚角钩藤汤加减。常用药：羚羊角、钩藤、僵蚕、菊花平肝熄风，石菖蒲、川贝母、广郁金、龙骨豁痰清心，竹茹、黄连清化痰热。同时，另服安宫牛黄丸清心开窍。

热盛加生石膏、知母清热泻火；便干加生大黄、玄明粉泻热通便；口干舌红加生地、玄参养阴生津。

4．湿热疫毒

证候；起病急骤，突然壮热，烦躁谵妄，神志昏迷，反复惊厥，呕吐腹痛，大便腥臭，或夹脓血，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

分析：饮食不洁，湿热疫毒蕴结肠腑，则见壮热烦躁，呕吐腹痛，大便脓血；邪毒迫人营血，直犯心肝，则神明无主，肝风内动，可见谵妄神昏，反复惊厥。舌红苔黄，脉滑数为湿热疫毒炽盛之象。

治法：清化湿热，解毒熄风。

方药：黄连解毒汤加味。常用药：黄芩泻上焦之火，黄连泻中焦之火，黄柏泻下焦之火，山栀通泻三焦之火，导火下行，四药合用，苦寒直折，泻火解毒。白头翁、秦皮清肠化湿，钩藤、石决明平肝熄风。

舌苔厚腻，大便不爽加生大黄、厚朴清肠导滞，泻热化湿；窍闭神昏加安宫牛黄丸清心开窍；频繁抽风加紫雪丹平肝熄风；呕吐加玉枢丹辟秽解毒止吐。

5．惊恐惊风

证候：暴受惊恐后突然抽搐，惊跳惊叫，神志不清，四肢欠温，舌苔薄白，脉乱不齐。

分析：小儿神怯胆虚，易受惊吓。惊则气乱，恐则气下，气机逆乱，引动肝风，则神昏抽搐，四肢欠温，脉乱不齐。

治法：镇惊安神，平肝熄风。

方药：琥珀抱龙丸加减。常用药：琥珀、朱砂、金箔镇惊安神；胆南星、天竺黄清化痰热；人参、茯苓、淮山药、甘草益气扶正；菖蒲、钩藤、石决明平肝熄风开窍。

抽搐频作加止痉散熄风止痉；气虚血少者加黄芪、当归，、白芍、酸枣仁益气养血安神。

[其他疗法]

一、中成药剂

1．小儿牛黄散1岁以下每服0．3-0．5g，2-3岁每服0．9g，1日2次。乳汁或糖水送服。用于风热惊风。

2．小儿回春丹1岁以内每服1-2粒，1-3岁每服3-5粒。2小时后可重复使用。用于风热惊风。

3．紫雪散（丹）每服1．5—3g，1日1、3次。用于急惊风抽搐较甚者。

4．安宫牛黄丸每服1／2-1丸，1日1—2次。用于急惊风高热抽搐者。

二、外治疗法

1．鲜地龙捣烂为泥，加适量蜂蜜摊于纱布上，盖贴囟门以解痉定惊。用于婴儿急惊风诸证。

2．牙关紧闭用生乌梅一个擦牙。

三、针灸疗法

1．体针惊厥取穴人中、合谷、内关、太冲、涌泉、百会、印堂。高热取穴曲池、大椎、十宣放血，痰鸣取穴丰隆，牙关紧闭取穴下关、颊车。均采用中强刺激手法。

2．耳针取穴神门、皮质下。强刺激。

四、推拿疗法

高热，推三关、透六腑、清天河水；昏迷，捻耳垂，掐委中；抽痉，掐天庭、掐人中、拿曲池、拿肩井。急惊风欲作时，拿大敦穴、拿鞋带穴；惊厥身向前曲，掐委中穴；身向后仰，掐膝眼穴；牙关不利，神昏窍闭，掐合谷穴。

五、西医处理

1．退热物理降温可用头枕冰袋，温湿毛巾擦身，40％-50％酒精擦浴。药物降温可用安乃近滴鼻或肌肉注射。

2．止惊首选安定，0．3-0．5mg／LS，最大量不超过10mg，稀释后缓慢静脉注射。亦可用苯巴比妥8-lOmg／kS肌肉注射或5％水合氯醛50rog／kS保留灌肠。

3．降低颅内压抽搐时间持续15分钟以上或反复惊厥患儿，可发生脑水肿。常用20％甘露醇1—26／ks，于20-30分钟内快速静脉滴注或静脉注射。6-8小时重复1次。

[预防护理]

一、预防

1．平时加强体育锻炼，提高抗病能力。

2．避免时邪感染。注意饮食卫生，不吃腐败及变质食物。

3．按时预防接种，避免跌仆惊骇。

4．有高热惊厥史患儿，在外感发热初起时，要及时降温，服用止痉药物。

二、护理

1．抽搐时，切勿用力强制，以免扭伤骨折。将患儿头部歪向一侧，防止呕吐物吸入。将纱布包裹压舌板，放在上下牙齿之间，防止咬伤舌体。

2．保持安静，避免刺激。密切注意病情变化。

慢惊风

[病因病机]

慢惊风多见于大病久病之后，气血阴阳俱伤；或因急惊未愈，正虚邪恋，虚风内动；或先天不足，后天失调，脾肾两虚，筋脉失养，风邪人络。

由于暴吐暴泻，久吐久泻，或因急惊反复发作，过用峻利之品，以及它病误汗误下，以致脾阳不振，木旺生风。或因禀赋不足，脾肾素亏，长期腹泻，阳气外泄，先则脾阳受损，继则伤及肾阳，而致脾肾阳虚，虚极生风，即所谓“纯阴无阳”之慢脾风证。急惊风或温热病后，迁延未愈，耗伤阴津，肾阴亏损，肝木失于滋养，肝血不足，筋失濡养，可致水不涵木，阴虚风动。

总之，慢惊风病位在肝、脾、肾，病理性质以虚为主。多系脾胃受损，土虚木旺化风；或脾肾阳虚，虚极生风；或肝肾阴虚，筋脉失养生风。

[临床诊断]

1．具有呕吐、腹泻、脑积水、佝偻病等病史。

2．起病缓慢，病程较长。面色苍白，嗜睡无神，抽搐无力，时作时止，或两于颤动，筋惕肉瞬，脉细无力。

3．根据患儿临床表现，结合血液生化、脑电图、脑脊液、头颅Cr等检查，以明确诊断原发疾病。

[辨证论治]

一、辨证要点

1．辨寒热虚实凡面色苍白或萎黄，精神萎倦，嗜睡，四肢发冷，舌淡苔薄者为虚寒；虚烦疲惫，面色潮红，身热消瘦，手足心热，舌红苔少者为虚热；肢体颤振，手足搐搦为血虚；身热起伏不定，口渴心烦，胸闷气粗，泛吐痰涎，苔黄腻者，为虚中夹实。

2．辨脏腑仅有形神疲惫，面色萎黄，肢体抽搐，大便稀溏，四肢不温，为病在肝脾；若面色苍白，囟门低陷，四肢厥冷，手足蠕动，大便清稀、舌淡、脉细无力，为病在肝脾肾。

二、治疗原则

慢惊风的治疗，以补虚治本为主。土虚木旺，治以健脾平肝；脾肾阳虚，治以温补脾肾；阴虚风动，治以育阴潜阳。治疗过程中，可结合活血通络，化痰行瘀之法。

三、分证论治

1．土虚木亢

证候：形神疲惫，面色萎黄，嗜睡露睛，四肢不温，足跗及面部轻度浮肿，神志不清，阵阵抽搐，大便稀薄，色带青绿，时有肠鸣，舌淡苔白，脉细弱。

分析：久泻伤阳，脾阳伤则形神疲惫，面色萎黄；阳衰则寒湿内生，故大便稀薄，色见青绿，腹中鸣响，甚则肢冷浮肿；土弱木乘，木旺化风，故时作抽搐，嗜睡露睛。舌淡苔白，脉细弱为脾阳虚弱之象。

治法：温运脾阳，扶土抑木。

方药：缓肝理脾汤加减。常用药：党参、茯苓、白术、山药、扁豆、炙甘草健脾益气，煨姜、桂枝温运脾阳，白芍、钩藤平肝熄风。

阳虚寒盛去桂枝，加附子、肉桂温补脾肾；腹泻不已加诃子、肉豆蔻、乌梅炭敛肠止泻；方颅发稀，夜寐哭闹不安，加生牡蛎、生龙骨平肝潜阳。

2．脾肾阳虚

证候：面色苍白或灰滞，囟门低陷，精神极度萎顿，沉睡昏迷，口鼻气冷，额汗涔涔，四肢厥冷，手足蠕蠕震颤，大便澄澈清冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。

分析：脾肾阳虚，寒水上泛，则面色苍白或灰滞，囟门低陷，精神极度萎顿；阳气不运，阴寒内盛，故口鼻气冷，四肢厥冷，额汗涔涔，大便澄澈清冷，甚至沉睡昏迷，阳气衰微，虚极生风，则手足蠕蠕震颤。舌淡苔白，脉沉细无力为脾肾阳衰之象。此证即所谓“纯阴无阳”的慢脾风证。其实质是阴盛阳衰，属于慢惊风后期，气阳衰竭的危重阶段。

治法：温补脾肾，回阳救逆。

方药：固真汤合逐寒荡惊汤加减。常用药：党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草温补脾气，炮附子、肉桂、川椒、炮姜、灶心土温阳救逆。

抽搐频频加龙齿、钩藤平肝熄风；阳气回复后改用理中地黄汤或可保立苏汤，以阳中求阴，使阴阳维系，阳生阴长而搐定。

3．阴虚风动

证候：虚烦疲惫，面色潮红、低热消瘦、震颤瘛疚，或肢体拘挛，手足心热，大便干结，舌光无苔，质绛少津，脉细数。

分析：肝肾之阴亏损，阴虚生内热，则虚烦疲惫，面色潮红，低热消瘦，手足心热，大便干结；水不涵木，筋脉失养，则震颤瘛疚，肢体拘挛。舌红绛，无苔少津，脉细数为肝肾阴虚之象。

治法：育阴潜阳，滋水涵木。

方药：大定风珠加减。常用药：鸡子黄、阿胶、地黄、石斛、麦冬滋阴养血，龟板、鳖甲、牡蛎潜阳熄风。

阴虚潮热加银柴胡、青蒿、地骨皮以清虚热；搐搦不止者，吞服止痉散熄风止痉；强直瘫痪者，加全蝎、蕲蛇、乌梢蛇、地龙、白僵蚕搜风剔邪，但风药多燥，故宜佐养血润燥之品。

[其他疗法]

一、经验方

1．蕲蛇，研细末，吞服。每服1．5g，1日2次。用于土虚木亢证。

2．地龙、僵蚕、乌梢蛇、当归、木瓜、鸡血藤各15g。水煎服。用于慢惊风肢体强直性瘫痪。

二、外治疗法

1．党参、黄芪、白术、甘草、白芍、陈皮、半夏、天麻、川乌、全蝎、天南星、丁香各6g，朱砂1g，生姜3g，红枣5枚。炒热，熨脐部，1日1次。用于土虚木亢证。

2．全蝎5个，蜈蚣1条，僵蚕5条，蝉蜕7个。研为细末，敷脐，1日1次。用于慢惊风强直性瘫痪者。

三、针灸疗法

1．针刺上肢取穴：内关、曲池、合谷。下肢取穴：承山、太冲。牙关紧闭取穴：下关、颊车。

2．灸治取穴大椎、脾俞、命门、关元、气海、百会、足三里。用于脾肾阳虚证。

四、推拿疗法

运五经，推脾土，揉五指节，运内八卦，分阴阳，推上三关，揉涌泉，揉足三里。

[预防护理]

一、预防

1．积极治疗原发疾病。

2．做好小儿保健工作，调节精神情绪，加强体格锻炼，提高抗病能力。

3．注意饮食卫生，宜吃营养丰富易消化的食物。

二、护理

1．保持病室安静，减少刺激，保证患儿安静休息。

2．抽搐时，切忌强行牵拉，以免拉伤筋骨。·

3．对长期卧床的患儿，要经常改变体位，必要时可垫海绵垫褥或气垫褥等，经常用温水擦澡、擦背或用温热毛巾行局部按摩，避免发生褥疮。

4．昏迷、抽搐、痰多的患儿，应注意保持呼吸道通畅，肪止窒息。

5．注意加强营养，不会吞咽者给予鼻饲。

[文献摘要]

《小儿药证直诀·急惊证治》：“小儿急惊者，本因热生于心；身热面赤引饮，口中气热，大小便黄赤，剧则搐也，盖热甚则风生，风属肝，此阳盛阴虚也。”慢惊“因病后或吐泻，脾胃虚损遍身冷，口鼻气出亦冷，手足时瘛疚，昏睡，睡露惊，此无阳也。”“急惊合凉泻，慢惊合温补。”

《幼幼新编》：“风搐频者，风在表也，易治，易发之。搐稀者，风在脏也，难治，宜补脾。”

《景岳全书·小儿则·惊风》：“惊风之要领有二：一日实证、一日虚证而尽之矣。盖急惊者阳证也，实证也，乃肝邪有余而风生热，热生痰，痰生客于心膈间则风火相搏，故其形证急暴而痰火壮热者是为急惊，此当先治其标，后治其本。慢惊者阴证也，虚证也，此脾肺俱虚，肝邪无制，因而侮脾生风，无阳之证也，故其形气病气俱不足者是为慢惊，此当专顾脾胃以救元气。虽二者俱名惊风而虚实之有不同，所以急慢之名亦异。凡治此者不可不顾其名以思其义。”

[现代研究]

伍鸿基．针刺治疗小儿高热惊厥的临床观察．浙江中医杂志1996；（8）：373

将小儿高热惊厥28例分为2组，治疗组21例，对照组7例。两组患儿在高热惊厥时，即给予安乃近10mg／kg肌肉注射，酒精擦浴降温，吸氧。治疗组再给予针刺疗法：首先取人中穴向上斜刺2-3分，稍捻转至患儿苏醒有刺激反应，如哭声等即起针。再点刺双侧中冲穴约1分，提捻泻法强刺激，每隔半分钟左右起针，再放血1-3滴；直刺双侧合谷穴3-5分，提捻泻法中等刺激，每穴各行针1—2分钟后起针。对照组再予安定0．3mg／kg肌肉注射。治疗结果：治疗组患儿在20秒至2分钟内痉止苏醒，体温下降，平均1分2秒；对照组患儿在2-5分钟内痉止，平均3分2秒，疗效有非常显著性差异（p<0．001）。

王清涛，高树堂．麝冰散治疗小儿高热惊厥43例．吉林中医药1993年；（1）：25麝香1份，冰片50份，姜黄刃份，郁金如份，巴豆30份，血竭50份，金箔10份，全蝎50份，研成细末。使用时将药粉兑入等渗溶剂（生理盐水等）内即可，按每次0．2s／ks给药，必要时可加倍，2小时后可重复给药。治疗小儿高热惊厥43例，其中治愈25例，显效11例，有效5例，无效2例，总有效率为96％。