《中医内科学》第五节 呃逆·
呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自止为主要临床表现的病证。呃逆古称“哕”，又称“哕逆”。
《内经》首先提出本病病位在胃，并与肺有关；病机为气逆，与寒气有关。如《素问·宣明五气篇》谓：“胃为气逆为哕。”《灵枢·口问》曰：“谷人于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气，俱还人于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”并提出了预后及简易疗法，如《素问·宝命全形论篇》谓：“病深者，其声哕。”《灵枢·杂病》谓：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》将其分为属寒，属虚热，属实三证论治，为后世按寒热虚实辨证论治奠定了基础。
西医学中的单纯性膈肌痉挛即属呃逆。而胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胃、食道手术后等其他疾病所引起的膈肌痉挛，均可参考本节辨证论治。
【病因病机】
呃逆的病因有饮食不当，情志不遂，脾胃虚弱等。
1．饮食不当进食太快太饱，过食生冷，过服寒凉药物，致寒气蕴蓄于胃，胃失和降，胃气上逆，并可循手太阴之脉上动于膈，使膈间气机不利，气逆上冲于喉，发生呃逆。如《丹溪心法·咳逆》曰：“咳逆为病，古谓之哕，近谓之呃，乃胃寒所生，寒气自逆而呃上。”若过食辛热煎炒，醇酒厚味，或过用温补之剂，致燥热内生，腑气不行，胃失和降，胃气上逆动膈，也可发为呃逆。如《景岳全书·呃逆》曰：“皆其胃中有火，所以上冲为呃。”
2．情志不遂恼怒伤肝，气机不利，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆动膈；或肝郁克脾，或忧思伤脾，脾失健运，滋生痰浊，或素有痰饮内停，复因恼怒气逆，胃气上逆挟痰动膈，皆可发为呃逆。正如《古今医统大全，咳逆》所说：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证。”
3．正气亏虚或素体不足，年高体弱，或大病久病，正气未复，或吐下太过，虚损误攻等，均可损伤中气，使脾胃虚弱；胃失和降；或胃阴不足，不得润降，致胃气上逆动膈，而发生呃逆。若病深及肾，肾失摄纳，冲气上乘，挟胃气上逆动膈，也可导致呃逆。如《证治汇补·呃逆》提出：“伤寒及滞下后，老人、虚人、妇人产后，多有呃症者，皆病深之候也。”
呃逆的病位在膈，病变关键脏腑为胃，并与肺、肝、肾有关。胃居膈下，肺居膈上，膈居肺胃之间，肺胃均有经脉与膈相连；肺气、胃气同主降，·若肺胃之气逆，皆可使膈间气机不畅，逆气上出于喉间，而生呃逆；肺开窍于鼻，刺鼻取嚏可以止呃，故肺与呃逆发生有关。产生呃逆的主要病机为胃气上逆动膈。
【临床表现】
呃逆的主要表现是喉间呃呃连声，声音短促，频频发出，病人不能自制。临床所见以偶发者居多，为时短暂，多在不知不觉中自愈；有的则屡屡发生，持续时间较长。呃声有高有低，间隔有疏有密，声出有缓有急。发病因素与饮食不当、情志不遂、受凉等有关。本病常伴胸膈痞闷，胃脘嘈杂灼热，嗳气等症。
【诊断】
1．临床表现以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自止为主症。
2．常伴胸膈痞闷，胃脘嘈杂灼热，嗳气，情绪不安等症。
3．多有饮食不当、情志不遂、受凉等诱发因素，起病较急。
4．呃逆控制后，作胃肠钡剂X线透视及内窥镜等检查，有助于诊断。
【鉴别诊断】
1．干呕干呕与呃逆同有胃气上逆的病机，同有有声无物的临床表现，二者应予鉴别。
呃逆的特点是气从隔间上逆，气冲喉间，其声短促而频；干呕的特点为胃气上逆，冲咽而出，其声长而浊，多伴恶心，属于呕吐病，不难鉴别。
2．嗳气嗳气与呃逆也同属胃气上逆，有声无物之证，然呃逆的特点为声短而频，令人不能自制；嗳气的特点则是声长而沉缓，多可自控。
【辨证论治】
辨证要点
1．辨病情轻重呃逆有轻重之分，轻者多不需治疗，重者才需治疗，故需辨识。若属一时性气逆而作，无反复发作史，无明显兼证者，属轻者；若呃逆反复发作，持续时间较长，兼证明显，或出现在其他急慢性疾病过程中，则属较重者，·需要治疗。若年老正虚，重病后期及急危患者，呃逆时断时续，呃声低微，气不得续，饮食难进，脉细沉弱，则属元气衰败、胃气将绝之危重证。
2．辨寒热虚实呃声沉缓有力，胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，面青肢冷，舌苔白滑，多为寒证；呃声响亮。声高短促，胃脘灼热，口臭烦渴，面色红赤，便秘溲赤，舌苔黄厚，多为热证；呃声时断时续，呃声低长，气出无力，脉虚弱者，多为虚证；呃逆初起，呃声响亮，声频有力，连续发作，脉实者，多属实证。
治疗原则
呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，故治疗原则为理气和胃、降逆止呃，并在分清寒热虚实的基础上，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。对于重危病证中出现的呃逆，急当救护胃气。
分证论治
『实证』
胃中寒冷
症状：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，进食减少，口淡不渴，舌苔白，脉迟缓。
治法：温中散寒，降逆止呃。
方药：丁香散。
方中丁香、柿蒂降逆止呃，高良姜、甘草温中散寒。若寒气较重，胸脘胀痛者，加吴莱萸、肉桂、乌药散寒降逆；若寒凝食滞，脘闷嗳腐者，加莱菔子、槟榔、半夏行气导滞；若寒凝气滞，脘腹痞满者，加枳壳、厚朴、陈皮；若气逆较甚，呃逆频作者，加刀豆子、旋覆花、代赭石以理气降逆；若外寒致呃者，可加紫苏、生姜。
·胃火上逆
症状：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜饮冷，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。
治法：清热和胃，降逆止呃。
方中竹叶、生石膏清泻胃火，人参（易沙参）、麦冬养胃生津，半夏和胃降逆，粳米，甘草调养胃气。可加竹茹、柿蒂以助降逆止呃之力。若腑气不通，痞满便秘者，可用小承气汤通腑泄热，亦可再加丁香、柿蒂，使腑气通，胃气降，呃逆自止。若胸膈烦热，大便秘结，可用凉膈散。
·气机郁滞
症状：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，纳减嗳气，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。
治法：顺气解郁，降逆止呃。
方药：五磨饮子。
方中木香、乌药解郁顺气，枳壳、沉香、槟榔宽中行气。可加丁香、代赭石降逆止呃，川栋子、郁金疏肝解郁。若心烦口苦，气郁化热者，加栀子、黄连泄肝和胃；若气逆痰阻，昏眩恶心者，可用旋覆代赭汤降逆化痰；若痰涎壅盛，胸胁满闷，便秘，苔浊腻者，可用礞石滚痰丸泻火逐痰；若瘀血内结，胸胁刺痛：久呃不止者，可用血府逐瘀汤活血化瘀。
『虚证』
·脾胃阳虚
症状：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色毗白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法：温补脾胃，和中降逆。
方药：理中汤。
方中人参、白术、甘草甘温益气，干姜温中散寒。可加吴茱萸、丁香温胃平呃，内寒重者，可加附子、肉桂。若嗳腐吞酸，夹有食滞者，可加神曲、麦芽；若脘腹胀满，脾虚气滞者，可加香附、木香；若呃声难续，气短乏力，中气大亏者，可用补中益气汤；若病久及肾，肾失摄纳，腰膝酸软，呃声难续者，可分肾阴虚、肾阳虚而用金匮肾气丸、七味都气丸。
·胃阴不足
症状：呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。
治法：益胃养阴，和胃止呃。
方药：益胃汤。
方中沙参、麦冬、玉竹、生地甘寒生津，滋养胃阴。可加炙枇杷叶、柿蒂、刀豆子以助降逆止呃之力。若神疲乏力，气阴两虚者，可加人参、白术、山药；若咽喉不利，胃火上炎者，可用麦门冬汤；若日久及肾，腰膝酸软，五心烦热，肝肾阴虚，相火挟冲气上逆者，可用大补阴丸加减。
【转归预后】
呃逆一证，病情轻重差别极大，一时性呃逆，大多轻浅，只需简单处理；可不药而愈。持续性或反复发作者，服药后也多治愈。若慢性危重病证后期出现呃逆者，多为病情恶化，胃气将绝，元气欲脱的危候。
【预防与调摄】
应保持精神舒畅，避免过喜、暴怒等精神刺激；注意避免外邪侵袭；饮食宜清淡，忌食生冷、辛辣，避免饥饱失常。发作时应进食易消化饮食，半流饮食。
【结语】
呃逆以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自止为主要表现。病因主要是饮食不当，情志不遂，脾胃虚弱等，呃逆的病位在膈，病变关键脏腑为胃，与肺、肝、肾有关。主要病机为胃气上逆动膈。治疗原则为理气和胃，降逆止呃，并在分清寒热虚实的基础上，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。对于重危病证中出现的呃逆，急当救护胃气。
【文献摘要】
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“干呕、哕，若手足厥者，橘皮汤主之。”“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。”“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”
《景岳全书·呃逆》：“哕者呃逆也，非咳逆也，咳逆者咳嗽之甚者也，非呃逆也；干呕者无物之吐即呕也，非哕也；噫者饱食之息即嗳气也，非咳逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑可尽释矣。”“然致呃之由，总由气逆，气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃，此病呃之源所以必由气也。”“然病在气分，本非一端，而呃之大要，亦惟三者而已，则一日寒呃，二日热呃，三日虚脱之呃。寒呃可温可散，寒去则气自舒也；热呃可降可清，火静而气自平也；惟虚脱之呃，则诚危殆之证，其或免者亦万幸矣。”
《证治汇补·呃逆》：“火呃，呃声大响，乍发乍止，燥渴便难，脉数有力；寒呃，朝宽暮急，连续不已，手足清冷，脉迟无力；痰呃，呼吸不利，呃有痰声，脉滑有力；虚呃，气木接续，呃气转大，脉虚无力；瘀呃，心胸刺痛，水下即呃，脉芤沉涩。，，“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食停者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若吐若下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而挟热者，当凉补。”
【现代研究】
温氏以二石龙牡汤治疗顽固性呃逆300例，其中男196例，女104例；病程3个月以内76例，3个月-1年208例，1年以上16例，大多数患者均长期应用过中西药物及针灸治疗。现采用二石龙牡汤治疗，组成：代赭石、磁石、生龙骨、生牡蛎、陈皮、木香、人参、水煎服，每日1剂，服药6剂为1疗程，视病情可停药1-3日再服第2疗程。结果临床治愈196例（占65．3％），显效72例，好转28例，无效4例，总有效率98，7％。并对临床治愈和显效者进行了1年的随访，结果268例中，复发者为37例，占13．8％。复发病例的自觉症状，大部分较治疗前轻，继续给予二石龙牡汤治疗，大多仍然有效。300例患者发病原因多与饮食不节，生活不规律，精神刺激，受风寒等因素有关；病种主要包括西医学的膈肌痉挛、胃肠疾病、神经官能症等。但本方对于脑血管病的高颅压症、尿毒症以及恶性肿瘤晚期疗效较差[陕西中医1992；13（1）：11）。
甘氏报告喉癌术后顽固性呃逆治验。4例患者均为喉癌术1-3日后，并发顽固性呃逆。选用旋覆代赭汤合理中汤加减，药物为：炒党参、旋覆花、代赭石、公丁香、沉香粉、柿蒂、干姜、川牛膝、川朴、陈皮等。水煎过滤取汁，微温约150ml冲入沉香粉，用20ml注射器抽取药液¨经鼻饲管缓缓摇晃推人。2-3日后呃逆完全消失，维持治疗5日，停药后未见复发[浙江中医杂志1993；（6）：249]。
任氏治疗中风继发呃逆有独到的经验。认为中风继发呃逆是肝阳亢盛，极而生火，横逆犯中，胃气上逆所致。均用镇肝降逆法治疗，方用镇肝降逆方，常用药物为：代赭石15-30g（先煎），天麻l0g，茯苓l0g，橘皮l0g，竹茹l0g，柿蒂l0g，川郁金l0g，炒枳实l0g，上沉香片2g（研细末和服）。每日1剂，口服或鼻饲。若出血性中风继发呃逆，并有手足拘挛者，可加羚羊角粉5g（冲服），双钩藤log（后下），石决明15—30g（先煎）；若属缺血性中风继发呃逆，可加丹参log[中医杂志1993；34（4）：205]。
仝氏经验，皂荚对顽固性呃逆有立杆见影之效，再发再用仍有效。方法是取大皂荚1个研末，手指拈鼻吸之，并指压左耳枕顶部穴。几分钟后，喷嚏大作，呃逆顿止。本法适用于食道及胃部病变所致者及神经性呃逆。中枢性疾病，以及有出血倾向者不宜应用。本法为治标的权宜之计，对有器质性病变者仍应寻找病因。皂荚对鼻粘膜刺激极强，手指拈鼻吸即可取嚏，不必“吸人鼻中”[中医杂志1995；36（7）：389）。
张氏将丁香与郁金同用，加柿蒂、旋覆花、代赭石、半夏、陈皮为方，治疗呃逆32例，均有显效[中医杂志1989；（4）：213]。