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《中医内科学》第六节 阳痿·

阳痿是指青壮年男子,由于虚损、惊恐、湿热等原因,致使宗筋失养而弛纵,引起阴茎痿弱不起,临房举而不坚,或坚而不能持久的一种病证。

《素问·阴阳应象大论篇》和《灵枢·邪气脏腑病形》称阳痿为“阴痿”,《灵枢·经筋》称为“阴器不用”,在《素问·痿论篇》中又称为“筋痿”:“思想无穷,所愿不得,意淫于外,人房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿。”《内经》把阳痿的病因归之于“气大衰而不起不用”、“热则纵挺不收”、“思想无穷,所愿不得”和“人房太甚”,认识到气衰、邪热、情志和房劳可引起本病。《诸病源候论·虚劳阴痿候》说:“劳伤于肾,肾虚不能荣于阴器,故痿弱也。”认为本病由劳伤及肾虚引起。《济生方·虚损论治》提出真阳衰惫可致阳事不举。《明医杂著·男子阴痿》指出除命门火衰外,郁火甚也可致阴痿。至明·《景岳全书》立《阳痿》篇,始以阳痿名本病。该书论述其病因病机和治疗都较全面。·

西医学中的男子性功能障碍和某些慢性疾病表现以阳痿为主者,可参考本节内容辨证论治。

【病因病机】

1.命门火衰房劳太过,或少年误犯手淫,或早婚,以致精气亏虚,命门火衰,发为阳痿,正如《景岳全书·阳痿》所说:“凡男子阳痿不起,多由命门火衰,精气虚冷。”

2.心脾受损胃为水谷之海,气血之源。若忧愁思虑不解,饮食不调,损伤心脾,病及阳明冲脉,以致气血两虚,宗筋失养,而成阳痿。《景岳全书·阳痿》说:“凡思虑焦劳忧郁太过者,多致阳痿。盖阴阳总宗筋之会,……若以忧思太过,抑损心脾,则病及阳明冲脉,……气血亏而阳道斯不振矣。”

3.恐惧伤肾大惊卒恐,惊则气乱,恐则伤肾,恐则气下,渐至阳道不振,举而不坚,导致阳痿。《景岳全书·阳痿》说:“忽有惊恐,则阳道立痿,亦其验也。”

4.肝郁不舒肝主筋,阴器为宗筋之汇。若情志不遂,忧思郁怒,肝失疏泄条达,不能疏通血气而畅达前阴,则宗筋所聚无能,如《杂病源流犀烛·前阴后阴病源流》说:“又有失志之人,抑郁伤肝,肝木不能疏达,亦致阴痿不起。”

5.湿热下注过食肥甘,伤脾碍胃,生湿蕴热,湿热下注,热则宗筋弛纵,阳事不兴,可导致阳痿,经所谓壮火食气是也。《明医杂著·男子阴痿》按语中谓:“阴茎属肝之经络。盖肝者木也,如木得湛露则森立,遇酷热则萎悴。”

阳痿的病因比较复杂,但以房劳太过,频犯手淫为多见。病位在肾,并与脾、胃、肝关系密切。病机主要有上述五种,并最终导致宗筋失养而弛纵,发为阳痿。五者中以命门火衰较为多见,而湿热下注较少,所以《景岳全书·阳痿》说:“火衰者十居七八,而火盛者仅有之耳。”

[脑床表现]

阳痿的临床表现以阴茎痿弱不起,临房举而不坚,或坚而不能持久为主。阳痿常与遗精、早泄并见。常伴有神疲乏力,腰酸膝软,头晕耳鸣,畏寒肢冷,阴囊阴茎冷缩,或局部冷湿,精液清稀冰冷,精少或精子活动力低下,或会阴部坠胀疼痛,小便不畅,滴沥不尽,或小便清白,频多等症。

【诊断】

1.青壮年男子性交时,由于阴茎不能有效地勃起,无法进行正常的性生活,即可诊为本病。

2.多因房事太过,久病体虚,或青少年频犯手淫所致,常伴有神疲乏力,腰酸膝软,畏寒肢冷,或小便不畅,滴沥不尽等症。.

3.排除性器官发育不全,或药物引起的阳痿。

【鉴别诊断】

早泄早泄是指在性交之始,阴茎可以勃起,但随即过早排精,因排精之后阴茎痿软而不能进行正常的性交。早泄虽可引起阳痿,但阳痿是指性交时阴茎根本不能勃起,或勃起无力,或持续时间过短而不能进行正常的性生活。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨别有火无火阳痿而兼见面色觥白,畏寒肢冷,阴囊阴茎冷缩,或局部冷湿,精液清稀冰冷,舌淡,苔薄白,脉沉细者,为无火;阳痿而兼见烦躁易怒,口苦咽干,小便黄赤,舌质红,苔黄腻,脉濡数或弦数者,为有火。其中以脉象和舌苔为辨证的主要依据。

2.分清脏腑虚实由于恣情纵欲,思虑忧郁,惊恐所伤者,多为脾肾亏虚,命门火衰,属脏腑虚证;由于肝郁化火,湿热下注,而致宗筋弛纵者,属脏腑实证。

治疗原则

阳痿的治疗主要从病因病机人手,属虚者宜补,属实者宜泻,有火者宜清,无火者宜温。命门火衰者,真阳既虚,真阴多损,应温肾壮阳,滋肾填精,忌纯用刚热燥涩之剂,宜选用血肉有情温润之晶;心脾受损者,补益心脾;恐惧伤肾者,益肾宁神;肝郁不舒者,疏肝解郁;湿热下注者,苦寒坚阴,清热利湿,即《素问·脏气法时论篇》所谓“肾欲坚,急食苦以坚之”的原则。

分证论治。

·命门火衰

症状:阳事不举,精薄清冷,阴囊阴茎冰凉冷缩,或局部冷湿,腰酸膝软,头晕耳鸣,畏寒肢冷,精神萎靡,面色觥白,舌淡,苔薄白,脉沉细,右尺尤甚。

治法:温肾壮阳,滋肾填精。·

方药:右归丸合赞育丹。

方中鹿角胶、菟丝子、淫羊藿肉苁蓉韭菜子、蛇床子杜仲附子肉桂仙茅巴戟天鹿茸温肾壮阳,熟地、当归枸杞子山茱萸滋补肾阴,山药白术健运脾胃。诸药阴阳相济,可达到“阳得阴助而生化无穷”的目的。尚可加黄狗肾锁阳阳起石等以增补肾壮阳之力;加龟胶,与方中鹿角胶同用以补肾填精;加砂仁陈皮以防诸药碍脾。

·心脾受损

症状:阳事不举,精神不振,夜寐不安,健忘,胃纳不佳,面色少华,舌淡,苔薄白,脉细。

治法:补益心脾。

方药:归脾汤。

方用党参黄芪白术茯苓、炙甘草健脾益气,枣仁、远志、桂圆肉养心安神,当归补血,诸药合用,共奏益气补血,养心健脾安神之功。

·恐惧伤肾

症状:阳痿不举,或举而不坚,胆怯多疑,心悸易惊,夜寐不安,易醒,苔薄白,脉弦细。

治法:益肾宁神。

方药:大补元煎.

方中熟地、山茱萸杜仲枸杞子益肾,人参当归山药、炙甘草补益气血。可加枣仁、远志养心安神;因恐则气下,还可加升麻柴胡以升阳。

·肝郁不舒

症状:阳痿不举,情绪抑郁或烦躁易怒,胸脘不适,胁肋胀闷,食少便溏,苔薄,脉弦。有情志所伤病史。

治法:疏肝解郁。

方药:逍遥散。

方中柴胡白芍当归疏肝解郁,养血和血;白术茯苓甘草健运脾胃,实土御木。

另可加香附、川栋子、枳壳理气调肝;补骨脂菟丝子、枸杞子补益肝肾。诸药相配,共奏疏肝解郁、理气和中、益肾助阳之功。

·湿热下注

症状:阴茎痿软,阴囊湿痒臊臭,下肢酸困,小便黄赤,苔黄腻,脉濡数。

治法:清热利湿。

方药:龙胆泻肝汤。

方中龙胆草、黄芩、山栀、柴胡疏肝清热泻火,味苦坚肾;木通车前子、泽泻清热利湿;当归、生地养阴、活血、凉血,与清热泻火药配伍,泻中有补,使泻火药不致苦燥伤阴。会阴部坠胀疼痛,小便不畅,余沥不尽,可加虎杖、川牛膝赤芍等活血化瘀。

若症见梦中阳举,举则遗精,寐则盗汗,五心烦热,腰酸膝软,舌红,少苔,脉细数,为肝肾阴伤,虚火妄动,治宜滋阴降火,方用知柏地黄丸合大补阴丸加减。

【转归预后】

阳痿大多数属功能性病变,经过适当的治疗调养,一般可以得到治愈,预后良好。

【预防与调摄】

阳痿由房劳过度引起者,应清心寡欲,戒除手淫;因全身衰弱、营养不良或身心过劳引起者,应适当增加营养或注意劳逸结合,节制性欲;由精神因素引起者,应调节好精神情绪;由器质性病变引起者,应积极治疗原发病;由药物影响性功能而致者,应立即停用。要树立战胜疾病的信心,适当进行体育锻炼,夫妻暂时分床和相互关怀体贴,这些都有辅助治疗作用。

【结语】

阳痿是指青壮年男子阴茎痿弱不起,临房举而不坚,或坚而不能持久的病证。阳痿的病因虽然复杂,但以房劳太过,频犯手淫为多见。病位在肾,并与脾、胃、肝关系密切。本病主要是命门火衰、心脾受损、恐惧伤肾、肝郁不舒、湿热下注等,导致宗筋失养而弛纵所致。辨证要点主要是辨别有火无火及分清脏腑虚实。阳痿的治疗主要从病因病机人手,属虚者宜补,属实者宜泻,有火者宜清,无火者宜温。命门火衰者,应温肾壮阳,滋肾填精,忌纯用刚热燥涩之剂,宜选用血肉有情温润之晶;心脾受损者,补益心脾;恐惧伤肾者,益肾宁神;肝郁不舒者,疏肝解郁;湿热下注者,苦寒坚阴,清热利湿。节制房室,戒除手淫,调节好情志,都是重要的辅助治疗措施。

【文献摘要】

《素问·五常政大论篇》:“太阴司天,……阴痿,气大衰而不起不用,当其时,反腰雕痛,动转不便也。”

《灵枢·经筋》:“足厥阴之筋,……其病……阴器不用,伤于内则不起,伤于寒则阴缩入,伤于热则纵挺不收。”

《重订济生方·虚损论治》:“五劳七伤,真阳衰惫,……阳事不举。”

《明医杂著·男子阴痿》:“男子阴痿不起,古方多云命门火衰,精气虚冷,固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者,经云壮火食气。”

《景岳全书·阳痿》:“凡惊恐不释者,亦致阳痿。经曰恐伤肾,即此谓也。故凡遇大惊卒恐,能令人遗失小便,即伤肾之验。又或于阳旺之时,忽有惊恐,则阳道立痿,亦其验也。”

《临证指南医案,阳痿》:“又有阳明虚则宗筋纵,盖胃为水谷之海,纳食不旺,精气必虚,况男子外肾,其名为势,若谷气不充,欲求其势之雄壮坚举,不亦难乎?治惟有通补阳明而已。”

【现代研究】

·男子性功能障碍的中医治疗

江氏等采用以疏肝益肾为法组成的兴阳振痿栓治疗功能性阳痿30例,取得了良好的疗效。兴阳振痿栓由柴胡枳实蜈蚣淫羊藿等组成,依法制成栓剂,治疗时每晚用栓剂1粒,睡前纳肛,连用10天为1个疗程,一般连续观察3个疗程。结果兴阳振痿栓组近期治愈12例,显效10例,有效5例,无效3例,总有效率为90%,与同时服用安慰剂的15例作的双盲对比观察表明,治疗组与安慰剂组的疗效有显著性差异(P<0.01)。认为功能性阳痿虽与情志因素有密切关系,但又与体质因素有关,肝郁肾虚是功能性阳痿的最常见病因[中医杂志1996;37(2):98]。

华氏等提出阳痿在临床上常见命门火衰、肾阴亏虚、精瘀精室、心脾两虚、肝气郁结、湿热下注等六种证型。命门火衰型临床表现:主症为阳痿不举。兼症有:畏寒肢冷,阴囊阴茎冰凉冷缩或局部冷汗多,腰膝冷痛,头晕耳鸣,小便清白、频多,精液清稀冰冷,精子活动力低下,舌淡苔薄润,脉尺无力,右尺尤甚。治法:补肾壮阳,温补命门。首选方:赞育丹。肾阴亏虚型主症为阳痿不举,或有自发勃起但临房即软。兼症有:性易兴奋且易软疲,五心烦热,盗汗,腰酸膝软,足跟疼痛,溲黄便干,头昏耳鸣,阴部湿汗,精液量少而粘稠,不易液化,前列腺液量少或难以取出,舌红少苔欠津液,脉细数。治法:滋阴降火,填精益肾。首选方:知柏地黄丸。精瘀精室型临床表现:主症为阳痿不举,或在无适当刺激时阴茎可以勃起,但性交时却痿而不用。兼症有:两侧肾区、足跟或足掌部、睾丸、阴茎、两侧少腹部针刺样疼痛,或睾丸坠胀疼痛,每于睡前或休息后加重,适当的活动后缓解,在无适当刺激情况下缓慢地渗出精液(化验小便时常可发现精子),会阴部坠胀疼痛,小便不畅,余沥不尽,头脑昏闷,思维迟钝,健忘失眠,注意力不集中,精液稠厚,呈团块状,量偏少,不易液化,舌质及龟头紫暗或有紫斑,脉涩不畅。治法:活血通精,养血益精。首选方:活血通精汤(当归鸡血藤、淮牛膝、益母草血竭等)。心脾两虚型临床表现:主症为性欲淡漠,阳痿不举或举而不坚,坚而不久即痿软,且与忧思劳倦密切相关。兼症:面色萎黄无华,双目少神,心悸怔忡,劳则气短,神疲易倦,纳呆食少,夜寐不安,甚或失眠,遗精多梦,健忘,注意力不集中,腹胀或便溏,舌淡,苔薄白,脉细弱。治法:益气补血,健脾养心。首选方:归脾汤。肝气郁结型临床表现:主症为阳痿不举或举而不坚,,胸胁胀闷。兼症有:精神抑郁,情绪不宁,善太息,性急易怒,胸胁或少腹胀痛,睾丸会阴部胀痛,纳呆,嗳气,舌质红,苔薄白,脉弦。治法:疏肝解郁。首选方:柴胡疏肝散。湿热下注型临床表现:主症为阳痿不举或举而不坚。兼症有:阴囊潮湿或瘙痒,口苦咽干或口舌生疮,小便短赤或涩痛,大便溏臭,后重不爽,舌质红,苔黄腻,脉濡数。治法:清利湿热。首选方:龙胆泻肝汤[中医杂志1995;36(7):394]。

李氏认为近年阳痿患者中器质性疾患所致比例有增高之势,治疗时应分辨清楚。功能性阳痿中以肾虚肝郁型多见,作者用自制兴阳冲剂(海狗肾、仙灵脾、巴戟天山茱萸柴胡当归白芍鹿角胶、枸杞子等),治疗50例均符合肾虚肝郁阳痿和西医精神性阳痿诊断标准的患者,结果治愈21例占42%,显效15例占30%,有效7例占14%(北京中医药大学学报1994;(4):32)。