《中医伤科按摩学》第二节 胸腰椎压缩性骨折·
【外伤性截瘫】
脊柱是全身的枢纽，胸椎的下部和腰椎的上部则是胸腰生理弧线的转折处，该处亦是力的转折点。当遇到直接或间接暴力时，则可引起胸、腰椎骨折（以胸十到腰二椎体压缩为多）、脱位，使脊髓组织受到损伤，下半截身体瘫痪。由于长期卧床，常可发生褥疮，有时继发感染引起败血症而死亡。外伤性截瘫，除了脊髓完全横断，或损伤部分的脊髓完全形成疤痕组织外，受损的脊髓节段仍可能存在一些活着的神经细胞，但由于这些细胞处于劣势，故不能自然恢复功能。按摩治疗和功能锻炼，可促使活着的神经细胞充分发挥其代偿机能。只有把动员整体和改善局部结合起来，才能使瘫痪的肢体获得不同程度的恢复。
【病因病理】
胸、腰椎的压缩性骨折，主要是来自头、足方向的传达暴力（如从高处跌下时，足或臀部着地，或重物由高处下落，击于病人头部、肩部或背部时，冲击的压缩暴力传到脊柱），使脊柱骤然过度屈曲所形成，临床上占所有脊柱骨折、脱位的百分之九十以上，其中百分之七十以上发生于胸、腰段（以胸十二、腰一为最多）。由于脊柱的屈曲位受伤，外力集中到一个椎体前部，同时又受到上、下椎体的挤压，故该椎体被压缩，而呈楔形，并向后移位，损伤脊髓或马尾神经。若影响到皮质脊髓侧束或前束时，则出现痉挛性截瘫；影响到脊髓前角细胞或马尾神经时，则产生弛缓性截瘫。
根据脊髓损伤的程度和病理改变，可分为脊髓休克、脊髓受压、脊髓本身的破坏三种类型。
１．脊髓休克型 脊髓本身无解剖学上的显著变化，脊髓周围亦无压迫性水肿或骨片，仅有功能上的暂时性传导中断。临床检查，在损伤平面以下出现运动、感觉、反射和内脏功能不完全性障碍。一般在１到３周后可完全或大部分恢复，不留任何器质性后遗症。
２．脊髓受压型 属继发性损伤，可因下列因素造成对脊髓的机械性压迫。
（１）组织水肿 脊髓损伤后，局部组织充血、水肿，因血运障碍，水肿加重，使脊髓受压更甚，一般可持续１到２周。
（２）椎管内出血 １．硬膜外血管破裂出血，由于蛛网膜下空隙大，故早期不易引起脊髓受压；２．髓质内出血，可造成邻近的神经细胞及神经纤维的破坏，脊髓灰质较白质更易出血，这种出血有很广泛，可累及上、下数个脊髓节段。
（３）骨折、脱位或异物压迫 移位的椎体、碎骨片（特别是椎弓的骨折片）、突出的椎间盘组织、断裂的弓间韧带，或其它异物均可压迫脊髓或马尾神经。
（４）脊髓蛛网膜粘连 由于脊髓挫伤，蛛网膜下腔出血，损伤组织机化，瘢痕组织形成，均可产生蛛网膜粘连，或成形假性囊肿，压迫脊髓或马尾神经根。
３．脊髓本身的破坏 其损伤的程度可有很大差别。轻度损伤，如脊椎突然一挫，脊髓本身无明显器质性的改变，往往表现脊髓休克，以后渐见恢复，预后较好。重度损伤，可发生硬脊膜外血肿，随着血肿的被吸收，大部分功能可疑恢复，仅留有少部分后遗症。极严重的损伤，可发生脊髓完全横断，神经细胞被损坏，神经纤维断裂，造成不可恢复的终身瘫痪。
祖国医学认为，外伤性截瘫伤其脊骨是现象，损其督脉的实质。督脉起于胞中，下出会阴，由脊柱正中，直上至头顶，下达鼻柱，到上唇系带龈交穴处为止，与任脉相会。《难经．二十八难》记载：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”。手、足三阳经的经脉都与督脉相会，因此，督脉能督周身之阳经。当外界暴力损伤了“脊里”的督脉时，则督脉气乱血溢，阻塞不通。督脉受阻，必然累级手、足三阳经，出现四肢（或双下肢）麻木、无知觉，不能活动。督脉受阻日久，引起经络长期不通，导致与其相连属的经络、脏腑的继发性损害。如累及到足太阳膀胱经和其相连属的脏腑时，则可出现泌尿系统的功能障碍；涉及到手阳明大肠经和相应的脏腑时，则可出现大便功能障碍等等。阳经久病之后，亦必然会损其阴经，而出现阴阳两虚的症候。
【临床表现与诊断】
由于脊髓损伤的部位和程度不同，则临床上表现出不同的症状与体征。
１．症状
（１）颈髓损伤 颈椎骨折、脱位合并颈髓１到４损伤，称高位截瘫。表现为四肢瘫痪，多由于护膝肌麻痹而迅速死亡。颈椎５平面以下损伤，由于膈神经未受累，所以仍可维持呼吸，而上肢活动功能丧失；颈椎６平面损伤，肩部能活动，能屈肘，但不能伸肘、伸腕，手指不能活动。颈椎７平面损伤，则颈８胸１神经受累，该神经支配的小鱼际肌肉瘫痪，能伸肘、伸腕，不能屈无名指、小指和对掌。
（２）胸髓损伤 胸髓１到４损伤，最常见症状是姿势性低血压，当病人由平卧搬起时，可突然发生晕厥。胸髓５损伤，则乳头以下感觉消失，但对呼吸影响不大。如６到９之间的胸髓损伤，则因腹直肌上部未受损，脐孔被向上牵拉；胸髓十损伤，腹直肌下部功能存在，而腹内斜肌和腹横肌的下部纤维麻痹；胸髓十二损伤，全部腹肌功能良好。胸髓６损伤，腹壁反射全部消失；胸髓十损伤，上、中部腹壁反射存在；胸髓十二损伤。腹壁反射全部存在，而提睾反射消失，膝，踝反射亢进，下肢呈痉挛性瘫痪。感觉丧失平面，在胸髓６损伤时达剑突，胸髓７、８损伤时达肋缘，胸髓十损伤时达脐部，胸髓十二损伤时达腹股沟。
（３）腰髓损伤 腰髓１损伤时，所有下肢肌肉均麻痹，腰方肌功能减弱，提睾反射消失，膝、踝反射亢进，感觉丧失平面达腹股沟和臀上。腰髓２损伤时，所有腹肌的功能存在，而髂腰肌、股薄肌和缝匠肌肌力减弱，提睾反射存在。感觉丧失平面达大腿前上三分之一处。腰髓３损伤时，因股直肌功能减弱，故膝反射减弱或消失，除大腿前面三分之一感觉存在外，整个下肢感觉均消失。腰髓４损伤时，病人可以站立及缓慢行，但由于臀中肌瘫痪，故似先天性髋关节脱位的摆动姿态，膝反射消失，小腿及鞍区感觉丧失，大腿前、内侧感觉存在。腰髓５损伤时，股二头肌麻痹，膝过伸畸形，摆动步态比腰髓４损伤为轻，腓骨肌麻痹，足呈马蹄内翻畸形；足背、小腿外侧、外踝、下肢后部及鞍区感觉丧失。
（４）骶髓损伤 骶髓１损伤，小腿三头肌和屈趾肌麻痹，呈仰趾足畸形，踝反射及跖屈反射消失；足底、足外侧、足跟、小腿中上三分之一、大腿后部及鞍区感觉均丧失。骶髓２损伤时，足趾内在肌麻痹，呈爪形趾畸形；踝反射稍减弱，小腿后上部、大腿后外侧和鞍区感觉消失。骶髓３到５损伤时，主要表现为膀胱、直肠和性功能失常，肛门和尿道球海绵体反射消失；鞍区、阴囊前部远端三分之二、龟头、会阴、肛门和大腿后部上三分之二感觉消失。
（５）马尾神经损伤 成人第１腰椎以下没有脊髓，只有马尾神经，椎管相应扩大，轻度骨折、脱位不易引起马尾神经损伤。只有严重错位或直接暴力时，才引起马尾神经损伤，伤后出现不完全性软瘫（即弛缓性瘫痪）。若马尾神经完全断裂，其损伤平面以下的感觉、运动、反射均完全消失，膀胱因失去神经支配，不能自主排尿，而出现满溢性尿失禁，经常有大量尿液潴留在膀胱中，呈现为无张力性膀胱。
脊髓损伤，不但要确定损伤部位，而且还要依据伤后症状和临床检查，进一步作出其损伤程度的判断。
脊髓在圆锥部以上完全横断后，损伤平面以下的运动、感觉及腱反射完全消失，呈弛缓性瘫痪。因瘫痪区皮下血管扩张，汗腺麻痹，不能分泌汗液，故体温升高。膀胱、直肠功能障碍，发生尿潴留及便秘。脊髓休克可持续数日至数周，瘫痪的肌肉由弛缓转为痉挛，腱反射由消失转为亢进，膀胱反射也随之恢复。如刺激会阴部或腹股沟部皮肤，即能引起不自主地反射性排尿，这些现象均系损伤平面以下的躯干、肢体与大脑联系中断，失去上运动神经元的控制，是脊髓反射亢进引起。
脊髓部分损伤，亦因其损伤的部位不同，临床表现亦不一致，在急性脊髓休克期，特别是影响到锥体外束时，损伤平面以下的反射也减弱或消失，但在一般情况下，反射很快恢复，甚至亢进；高位脊髓（如胸髓十到十二）部分损伤，反射恢复缓慢。膀胱、直肠及性功能可能受到一定影响，但依据损伤平面、类型、程度，亦有相当大的差异。感觉障碍在不完全损伤中，开始时完全消失，但不久即有些恢复，特别是深感觉（震动觉）往往存在。痉挛性截瘫与弛缓性截瘫的鉴别。
２．临床检查
（１）触诊检查 病变椎骨的棘突后凸、压痛、叩击痛（叩击时，若有传电感至下肢，则为神经通路尚未完全切断，预后一般较好），其两侧筋肉有明显压痛、紧张或变硬，脊柱可有侧弯或后凸畸形。受损平面以下深、浅感觉迟钝或消失（应该注意其部位、范围、性质、程度）。下肢肌肉松软或紧张，肌力减弱，反射亢进、减弱或消失。
（２）X线检查 X线检查是确诊本病的主要手段。正、侧位片，可提示压缩椎体的形态改变和移位情况，并可观察椎管腔的情况，借以判断脊髓损伤的程度。
本病之诊断，依据其病史、症状、体检及X线表现，即可确定。概括起来，应包括脊椎、脊髓损伤的时间、部位、性质及合并损伤等。
【治疗】
按摩治疗不完全性截瘫（趾端有痛觉存在的病例），可取得较好的疗效。治疗本病主要是通过不同的手法，作用于损伤段的脊髓神经、瘫痪肢体的神经干、肌肉和关节，达到功能恢复的目的。对于脊柱畸形的矫正，非感染性炎症的消除，瘀肿的消散、吸收有明显的效果。
手法操作（以胸腰段脊髓损伤为例）
（１）推滚点揉背部法 病人俯卧位。术者立于左侧，用双手掌或两手拇指由上而下推胸、腰段损伤部位两侧夹脊穴及膀胱经路线数遍；双手掌指关节部滚两侧骶棘肌３到５分钟。继之，双拇指由上而下点揉脊柱督脉线数遍及其损伤部两侧上、下相应的夹脊穴和膀胱经俞穴，每穴半分钟左右，通过刺激脊神经后支，达到棘激损伤段脊髓神经的作用。施本手法时，病人常有强烈的麻胀感向下肢放射。
（２）按压叩击脊柱法 病人俯卧位。术者双手掌重叠置于损伤部位的脊柱上，做轻缓而有节奏的钝挫性按压动作，病人常有轻度胀麻感（如脊柱内有金属物固定或已作椎板切除术者，减去按压手法）。继之，用左手多指掌面紧贴脊柱，右手握空拳叩击左手指背（叩击时两手由上而下移动），以震动损伤段脊髓。叩击时常出现麻胀感向远端放射。
（３）滚拿点揉下肢法 病人俯卧位。术者一手掌指关节部从臀部开始滚下肢瘫痪肌群５到７分钟（单侧）。继之，双手多指捏拿臀部和下肢瘫痪肌群５到７遍，以促进其血液循环，使萎缩的肌肉增粗、恢复肌力。而后，用拇指或肘尖点揉跳跃（髂嵴高点后下方二寸处）、环跳、居缪、承扶、殷门、委中、承筋、承山、昆仑、太溪等穴。
（４）拨滚点揉拿动法 病人仰卧位，下肢屈曲、外旋，膝外侧垫枕。术者立其侧旁，用拇指点揉阴廉、五里穴，弹拨股神经干。掌指背侧沿股神经干由上而下施滚法３分钟；多指由上而下拿股四头肌数遍。继而，伸直下肢，用拇指点揉脾关、四强穴（膝上正中四寸半处），健膝（膝上三寸处），可促进其肌力的恢复。拇指揉、拨足三里、阳陵泉、绝骨、解溪、太冲。而后，缓慢地屈伸、旋转活动瘫痪的肢体，压放气冲穴。最后，用双手拇指按揉百会穴及其两侧的足感运区（头皮针穴位刺激区）２分钟，同时嘱病人用力屈、伸、抬、放瘫痪的肢体数次。多指捏提肩井穴结束。
以上四步手法，作为治疗截瘫的常规手法。临症时，要注意手法辩证。１．痉挛性截瘫，在臀部和下肢加用空拳叩击手法数分钟，按、揉手法宜轻缓，不宜用过重的按压手法和强力屈、伸动作。２．弛缓性截瘫，在瘫痪肌群的明显萎缩处，加用空拳叩击和手掌拍打动作数分钟，不宜使用肢体远端的牵拉手法。３．屈曲型脊椎压缩性骨折，急性期无明显碎骨片移位者，可每隔２到３做１次“扳胸压脊后伸法”，卧板床并在脊柱损伤的后凸部位垫枕。４．后伸型压缩骨折，常常伴有关节突和其它附件骨折、移位，不宜在脊柱损伤处使用过重的按压和后伸手法，卧床时腹部垫枕。５．大、小便失常，应在腹部加用手掌顺时针方向揉摩手法数分钟，食、中指压震、而后点揉中脘、天枢、气海、关元等穴；在腰、骶部加用拨、压大肠俞、次缪、下缪即叩击骶部数次，并推、震、点、揉两侧下焦俞穴（长强穴旁开二寸处）２分钟。
【功能锻炼】
单纯的锻炼站立，或应用锻炼架，尚不能帮助各瘫痪肌群功能的恢复。因此，除锻炼站立和行走之外，经过治疗，肌力已恢复到二级时，可根据不同的瘫痪肌群，鼓励病人采用不同的体位、方法进行锻炼，以增进瘫痪肢体的功能活动。锻炼时，应尽量在排除或减少地心引力的情况下进行。
１．仰卧位 下肢髋、膝关节屈曲外旋时，锻炼大腿的内旋活动及伸腿动作。
２．侧卧位 把离开床面从下肢膝部及踝部（内加棉垫）用宽布带悬吊，离开床面。锻炼髋、膝关节的屈伸活动。
３．俯卧位 锻炼小腿的向后屈曲与髋关节后伸活动。
４．站立位 锻炼跨步活动，或双手支撑锻炼下蹲、站起的活动。
随着瘫痪肢体的功能恢复，而逐渐增加活动量和改变锻炼方法。在肌力处于０级时，积极地进行未瘫痪肢体的功能活动，亦十分重要，不能忽视其对瘫痪肢体的作用。
【注意事项】
１．对瘫痪病人，要加强护理，防止褥疮、泌尿系统感染和便秘，如已有发生，应及时处理。
２．综合治疗。应重视全身功能锻炼对瘫痪肢体的作用。
３．鼓励病人树立战胜疾病的信心，根据病人身体恢复的情况，做好职业训练。